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Contrôler les coûts des soins est impératif pour la viabilité de notre système de santé

31/10/2013 02:22 EDT | Actualisé 23/08/2017 15:50 EDT

L'Institut canadien des actuaires (ICA) a récemment brossé un portrait en matière de soins de santé au Canada qui fait dresser les cheveux sur la tête. Les coûts projetés augmentent de façon si soutenue que les provinces auront bien peu d'argent pour s'occuper d'autres besoins, comme les routes, les écoles et les prisons. Bien que le rapport soit étoffé, il cerne peu les vrais enjeux auxquels nous devons nous attaquer.

Les actuaires se penchent d'abord sur la population vieillissante qui, selon eux, constitue un facteur important. Puis, ils examinent la vitesse à laquelle les coûts des soins de santé grimpent et dépassent la croissance et le vieillissement démographique. Toutefois, lorsqu'ils invoquent le futur, en s'appuyant sur ces données historiques, les résultats sont invraisemblables et présagent un dépassement des budgets provinciaux en santé excédant les 100 pour cent. Les actuaires ont donc choisi de s'appuyer sur des taux de croissance inférieurs, sans s'appuyer sur des fondements. Ces taux sont suffisamment progressifs pour appuyer leurs principales projections, tout en suscitant certaines inquiétudes.

Concernant la question de la population vieillissante, il est vrai que les aînés utilisent davantage les services de santé que les plus jeunes. Par exemple, l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) estimait à 2 100 $ par tête les sommes provinciales dépensées pour les personnes âgées de 40 à 45 ans en 2010, alors que ce chiffre grimpait à 26 000 $ chez les 90 ans et plus. Mais le Centre for Health Services and Policy Research de l'Université de la Colombie-Britannique maintient que cette explication, qui justifie la hausse des coûts des soins, est un argument « zombi ». Les données probantes l'ont éliminée à maintes reprises, mais elle ne cesse de ressusciter. En 2013, une étude d'Alberta Health constatait que la hausse des coûts des soins de santé recensée au cours de la dernière décennie relativement au vieillissement s'élevait à 0,8 %, un taux jugé gérable. Toutefois, les salaires, l'inflation et d'autres facteurs « inconnus » comptaient pour 6,6 % de l'augmentation des coûts.

Donc, qu'est-ce qui fait grimper nos coûts en matière de santé? Une part importante de ces hausses est liée à trois principaux points : les nouvelles technologies, comme celles appliquées pour les examens diagnostics; les médicaments; et les services des médecins.

Les avancées technologiques font des miracles, mais la dissémination de ces nombreuses nouvelles technologies se fait, en grande partie, de façon incontrôlée. Nombre d'examens IMR et tomodensitométriques sauvent des vies, alors que d'autres n'ont aucun effet sur le traitement ou les résultats de santé du patient. Cela représente un gaspillage du temps des professionnels qui interviennent et un gaspillage de l'argent consacré à la santé.

Il en va de même pour les médicaments. Une récente étude randomisée s'est penchée sur un groupe d'aînés qui prenaient régulièrement une moyenne de neuf médicaments. La moitié de ceux-ci ont continué à prendre ces médicaments alors que l'autre moitié ont reçu d'un médecin indépendant la consigne de cesser de prendre, en moyenne, quatre de leurs médicaments. Le résultat : ceux qui prenaient moins de médicaments se sentaient et se portaient mieux.

La question des incitatifs auxquels font face les médecins, qui sont le premier maillon du système de santé et du coût des soins, constitue un autre élément important qui influe sur les budgets et qui n'est en rien lié au vieillissement de la population. Si un médecin fait plus d'opérations, il ou elle fait plus d'argent, est plus efficace et bonifie sa réputation. L'efficacité est un facteur important. Les soins de santé doivent être organisés de façon à ce que les services soient concentrés dans des centres à grand volume, où les compétences peuvent être davantage mises à contribution. Malheureusement, les soins de santé ne sont pas toujours structurés ainsi au Canada.

Plus encore, l'augmentation du nombre de chirurgies ne donne pas nécessairement de meilleurs résultats. Dans le cadre d'une étude réalisée en 2009, nous avons examiné le taux de survie après 30 jours, en lien avec des interventions pour une crise cardiaque (pontage ou angioplastie). Dans nombre de régions sanitaires, il n'y avait aucune différence, alors que le taux de personnes traitées variait de 20 à 60 %. Ces chiffres s'expliquent de plusieurs façons. Notamment, ce triple écart découle de la prestation d'interventions extrêmement agressives - et très coûteuses - qui, en fin de compte, ne sont pas nécessaires.

Comment un tel recours aux soins de santé inapproprié peut-il perdurer, surtout en la présence de si grands enjeux économiques?

L'une des causes est le manque d'information. Nous ne disposons tout simplement pas des données pour évaluer l'efficacité d'une prothèse de remplacement de la hanche, ou l'apparition d'effets secondaires liés à un médicament (par exemple le Vioxx), ou encore les raisons qui expliquent pourquoi certaines équipes chirurgicales ont de meilleurs résultats que d'autres.

Pourquoi ces données sont-elles absentes? Il ne s'agit pas d'une lacune informatique. Nous devons plutôt examiner la résistance des médecins et une non-collaboration insidieuse, mais répandue fondée sur une argumentation défendant la vie privée.

Nul n'aime se sentir surveillé dans le cadre de son travail. La plupart d'entre nous doivent subir une telle surveillance. Par ailleurs, les médecins sont dans une fonction de pouvoir unique et une masse critique d'entre eux ont résisté, de façon subtile, mais efficace, à la cueillette et à l'analyse de données utiles. Ils craignent (peut-être avec raison) que des cas flagrants d'incompétence ne soient décelés. Mais en tant que patients, l'importante amélioration de la qualité des soins - et en tant que contribuables, de l'amélioration du rapport coût-efficacité - qui en découlerait serait bénéfique.

Certaines craintes portant sur la vie privée retardent la cueillette de données sanitaires importantes. Certaines préoccupations sont légitimes, mais il existe des solutions. Les dirigeants des services de santé ont en main les résultats d'un large éventail de sondages d'opinion et de groupes de discussion qui démontrent que les Canadiennes et les Canadiens sont tout à fait disposés à ce que des chercheurs sérieux analysent leur dossier médical pour en faire des statistiques, si cette démarche améliore la qualité des soins.

Évidemment, l'augmentation des coûts des soins de santé est un problème. Mais ne pointons pas du doigt la population âgée ou n'attribuons pas cette hausse à la présence de pressions généralisées. Nous devons nous pencher sur les vraies causes et en particulier sur l'information et les analyses manquantes, ce qui causera un malaise chez certains médecins et ministres de la Santé, mais en fin de compte, nous nous en porterons tous mieux.

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