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Pourquoi semble-t-il que nous n'ayons jamais assez de lits d'hôpitaux au Canada?

25/03/2014 12:40 EDT | Actualisé 24/05/2014 05:12 EDT

Le Canada compte plus de 70 000 lits d'hôpitaux et dépense plus de 47 milliards de dollars par année en soins hospitaliers. Pourtant, l'accès à ces lits au moment où l'on en a le plus besoin demeure une préoccupation importante en matière de santé publique. De façon régulière, les patients subissent de longs temps d'attente dans les salles d'urgence et voient leur chirurgie annulée, en raison de l'incapacité du système de santé à fournir rapidement des lits d'hôpitaux. Bien entendu, les frustrations s'accumulent.

Des modifications au mode de financement des soins de santé peuvent constituer une importante solution au problème.

Plusieurs lits d'hôpitaux sont occupés par des patients qui n'ont plus besoin de l'équipement spécialisé ni des soins infirmiers fournis dans un centre hospitalier. Leur médecin les ayant déjà autorisés à quitter l'hôpital, ces patients attendent qu'une place se libère dans un établissement de soins continus, soit pour de la réadaptation en milieu hospitalier ou pour des soins en établissement ou à domicile. Ils demeurent à l'hôpital uniquement parce qu'il n'y a pas d'établissement de soins continus qui peut répondre adéquatement à leurs besoins médicaux et sociaux.

La plupart de ces patients ne veulent pas séjourner dans un centre hospitalier, mais jour après jour, ils occupent plus de 7 500 lits d'hôpitaux au Canada ; il s'agit là d'une utilisation incroyablement inefficace des services hospitaliers que l'on ne retrouve pas dans les autres pays développés.

Des modèles de financement cloisonnés donnent lieu à des incitations financières perverses

Dans un récent rapport publié par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS), nous cernons les facteurs complexes sous-jacents qui font que les solutions efficaces aux problèmes de lits sont difficiles à mettre en place dans les hôpitaux du Canada.

Il existe a priori un ensemble disparate d'intervenants ayant différents objectifs, y compris les médecins et les hôpitaux financés à partir des deniers publics et un éventail de fournisseurs de soins dans les secteurs public et privé. Ils doivent travailler tous ensemble à libérer les lits qu'occupent actuellement des patients qui n'ont plus besoin de demeurer à l'hôpital et à utiliser à d'autres fins les soins en milieu hospitalier qui pourraient s'avérer inutiles. Il s'agit là d'un objectif de taille lorsque les incitations financières ne favorisent pas l'harmonie entre les fournisseurs en vue d'atteindre ces objectifs fondamentaux.

Deuxièmement, le financement des fournisseurs de soins santé se fait souvent en « vase clos » : une structure finance les hôpitaux, une autre, les médecins et d'autres encore, les soins de réadaptation, les soins en établissement ou à domicile. Ces structures peuvent engendrer des incitations financières perverses qui ne maximisent pas les sommes limitées investies dans le secteur de la santé.

À titre d'exemple, les hôpitaux reçoivent un montant forfaitaire qui couvre tous les soins prodigués à l'ensemble de leurs patients, ce qui les incite peu à autoriser un patient moins coûteux à sortir pour admettre en échange un nouveau patient plus coûteux sans subir de changement dans les recettes.

Pour les soins continus, à l'exception des mesures et tentatives récentes entreprises en Alberta et en Ontario, les fournisseurs sont rémunérés en fonction de la complexité des soins offerts aux patients. Il est ainsi difficile pour ces fournisseurs de porter leur attention au-delà des coûts supplémentaires associés aux soins complexes prodigués à des patients alités à l'hôpital.

Pour de nombreuses raisons, une expansion de la capacité d'offrir des soins de courte durée dans le réseau hospitalier n'est pas attrayante. Bien que cette mesure puisse résoudre le problème de façon temporaire, elle ne remédie pas au problème sous-jacent de transition des patients vers les soins continus. Peu de patients aimeraient vivre en milieu hospitalier. Il s'agit là également de l'option la plus coûteuse qui a été mise à l'essai par le passé, et ce, sans succès, à l'exception d'une augmentation des dépenses des hôpitaux.

L'expansion des soins continus constitue une autre option. Toutefois, les soins prodigués aux patients en attente ainsi que leurs besoins sont si diversifiés qu'une absence de gestion de l'expansion des soins continus appropriés, en quantité suffisante, dans le bon secteur géographique, pourrait faire en sorte qu'on n'obtienne pas les résultats escomptés au fil du temps.

Les incitations financières ne compromettent pas le régime d'assurance-maladie

Alors, quelle est la solution?

Les travaux de recherche indiquent que les incitations financières se sont révélées efficaces pour encourager les fournisseurs de soins à apporter des changements à leur comportement. Jusqu'à maintenant, l'utilisation des incitations financières ne s'est pas poursuivie au Canada, en partie parce qu'elle a été associée aux soins de santé privatisés. Mais les méthodes rentables qui permettent de libérer la capacité des hôpitaux et qui ne fragilisent pas le système de santé public du Canada devraient être perçues de façon positive et comme un pas dans la bonne direction.

Une solution possible consiste à modifier le mode de financement des fournisseurs de soins et à harmoniser leurs incitations financières avec celles des hôpitaux. Nous devrions doter les fournisseurs de soins continus d'outils financiers pour renforcer la coordination des soins avec les hôpitaux et pour leur permettre de bénéficier d'un remboursement équitable pour avoir accepté de prodiguer des soins plus complexes aux patients.

Un arrangement potentiel pourrait prendre la forme d'un paiement unique par patient aux fournisseurs de soins continus acceptant des patients qui, autrement, seraient laissés en attente dans les hôpitaux.

La mise en place de cette mesure incitative permettrait d'atteindre deux objectifs. Dans un premier temps, on pourrait ainsi récompenser les fournisseurs de soins continus pour avoir « redirigé » les patients vers des soins de santé de plus faible intensité. Deuxièmement, cette mesure permettrait de libérer le nombre actuel de lits d'hôpitaux tout en justifiant amplement les dépenses.

Il va de soi que notre système actuel compromet la prestation de soins efficaces et sûrs au moment où les Canadiens en ont le plus besoin. Il se peut que la mise en place des incitations financières requises ainsi que des investissements dans les soins à domicile suffisent à améliorer l'efficacité des centres hospitaliers, à libérer des lits d'hôpitaux, à réduire les listes d'attente et à améliorer les expériences que vivent les patients au sein du système de santé.

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