La protectrice du citoyen Raymonde Saint-Germain dénonce les délais d'investigations des coroners et elle propose sept recommandations pour améliorer le service aux proches de victimes qui attendent des explications pour vivre leur deuil.
Mme Saint-Germain a mené une enquête dans la foulée de plaintes reçues concernant les délais dans ces enquêtes de coroner. Elle y souligne que le délai moyen était de 12,2 mois en 2012 et il atteint 15,1 mois, en moyenne, pour les investigations nécessitant une autopsie et une expertise.
Une enquête du coroner est demandée lorsque la mort d'une personne peut être attribuable à de la négligence ou lorsqu'elle survient dans des circonstances obscures ou violentes.
La protectrice du citoyen propose de :
- déterminer un objectif de réduction des délais d'investigation;
- se doter d'un plan d'action pour l'atteindre;
- sensibiliser les coroners à l'importance, pour les proches, d'obtenir les conclusions de l'investigation le plus rapidement possible;
- assurer le respect des obligations de diligence prévues à la Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès (LRCCD) pour la transmission aux coroners des autopsies et expertises préalables aux enquêtes;
- exercer les pouvoirs d'encadrement du travail des coroners que la LRCCD lui confère;
- informer les citoyens des délais réels;
- s'assurer qu'un suivi de l'état d'avancement de l'investigation est effectué auprès des familles ou des représentants de la personne décédée.
La protectrice du citoyen estime que les coroners étaient responsables de 46,3 % des délais en 2012. Une situation qu'elle impute à « des lacunes dans la surveillance et l'encadrement des pratiques » des coroners. Elle souligne également que le Bureau du coroner n'exige aucune tenue de dossier pour déterminer l'avancement des investigations en cours, une pratique qui aiderait les familles endeuillées dans l'attente de réponses.
Les délais dénoncés par la protectrice du citoyen ne sont toutefois pas le seul fait des coroners qui doivent souvent attendre des documents produits par des tiers comme des rapports policiers, des dossiers médicaux, des rapports d'expertises et d'autopsie. L'intervention de ces tiers prolonge d'autant les procédures d'investigations.
La protectrice du citoyen souligne que la production de rapports d'autopsie par les pathologistes de centres hospitaliers ou de laboratoires de médecine judiciaire prend à elle seule les neuf mois qu'annonce le Bureau du coroner dans ses délais d'attente.
Mme Saint-Germain, précise que les délais d'attente nuisent aux familles endeuillées qui ont besoin des conclusions de l'enquête du coroner pour comprendre la disparition de leur proche et vivre leur deuil.
Les délais peuvent également entraîner de l'insécurité financière pour les familles des disparus puisque les compagnies d'assurances privées et les régimes d'assurance publics - comme la Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ) et la Commission de santé et sécurité au travail (CSST) - exigent le rapport du coroner avant de verser les indemnités aux bénéficiaires.