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Les administrateurs de l'Hôpital St. Mary blâmés après la mort du patient Mark Blandford en 2015

16/11/2016 08:34 EST | Actualisé 16/11/2016 08:38 EST
Radio-Canada.ca

Le rapport de la coroner Krystyna Pecko sur les « circonstances controversées et ambiguës » entourant le décès de l'ex-réalisateur Mark Blandford met en lumière de «sérieuses lacunes» au Centre hospitalier St. Mary. Des lacunes que l'établissement affirme avoir corrigées depuis, en bonne partie.

Dans son rapport rendu public mercredi, la coroner se dit «très surprise» que la direction de St. Mary n'ait pas prévenu, à l'époque, l'équipe travaillant aux urgences de la décision de cesser les chirurgies de l'aorte dans cet établissement montréalais.

Mark Blandford, connu notamment pour son travail sur la télésérie Duplessis, a succombé à une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale, «une urgence vitale qui comporte un haut taux de mortalité», dit la coroner. Le décès est survenu le 2 novembre 2015, quelques minutes après le transfert du patient, par ambulance, au Centre universitaire de santé McGill (CUSM).

La coroner n'établit pas de lien de causalité entre le manque flagrant de communication, d'organisation et de planification dont ont fait preuve les dirigeants de l'Hôpital St. Mary et le décès de Mark Blandford.

Elle souligne comme principal facteur aggravant le fait que le patient avait enduré à domicile ses maux abdominaux pendant 24 heures, avant de se rendre aux urgences.

Autres facteurs aggravants : quand M. Blandford s'est finalement présenté à l'Hôpital St. Mary, il n'a pas su «reconnaître son problème» et n'a pas divulgué à l'infirmière au triage le fait qu'il avait subi un anévrisme, quelques années auparavant. Le problème avait été soigné dans un autre hôpital.

«Des ambiguïtés difficilement acceptables»

Il n'en reste pas moins que la haute direction de St. Mary n'a pas agi dans les règles de l'art relativement à cet événement malheureux que le ministre de la Santé, Gaétan Barrette, avait qualifié de «hautement discutable».

Au moment du drame, la direction de l'hôpital avait décidé depuis deux mois déjà de s'en remettre au CUSM pour toute activité de chirurgie vasculaire du type de celle requise dans le cas de M. Blandford.

Le chirurgien de garde à St. Mary en avait été formellement avisé et c'est pour cette raison qu'il a dû refuser cette intervention à M. Blandford. Dans ses conclusions, la coroner ne porte aucun blâme sur ce médecin. En revanche, elle insiste sur le fait que l'équipe entourant ce dernier aurait dû être informée.

Il en a résulté de «l'incertitude quant à la capacité ou non d'opérer le cas localement malgré tout», cite la coroner. De plus, il n'y avait pas de plan de contingence ou de procédure claire pour gérer des urgences vasculaires comme celle que présentait le patient. Enfin, aucune «entente formelle n'avait été établie au préalable entre les établissements», c'est-à-dire le Centre hospitalier St. Mary et le CUSM.

«Ces ambiguïtés demeurent difficilement acceptables», tranche la coroner.

Des améliorations ont été faites en partie

Par voie de communiqué, mercredi, la direction du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de l'Ouest-de-l'Île-de-Montréal, dont relève le Centre hospitalier St. Mary, affirme avoir déjà apporté des correctifs et s'engage à implanter les recommandations de la coroner.

De son côté, le ministre Gaétan Barrette s'est dit satisfait de constater que la Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l’abolition des agences régionales et la vaste réorganisation des services de santé qu'elle a entraînée n'était pas en cause dans le décès de M. Blandford.

Il est à noter toutefois que la coroner déplore que les «partenaires dans le système de santé», ayant été touchés par la réorganisation au Centre hospitalier St. Mary, aient failli sur les plans de la communication et de la planification.

Voir aussi:

Le chantier des urgences du CUSM