Une femme de 95 ans, vivant dans une résidence pour personnes âgées avec des services de soins infirmiers et d'assistance personnelle, chute dans son logement. Elle doit déjà composer avec de nombreuses limitations physiques et cognitives. Dans le système actuel, elle se rendra aux urgences en ambulance. Sur place, il y aura des investigations du médecin urgentologue et des références en cardiologie, en radiologie, en gastroentérologie, etc. Il en résultera un grand nombre d'examens coûteux.
À la question adressée aux médecins: que peut-on faire de ses problèmes cardiaques ou gastriques, la réponse est: «rien à cet âge». De plus, l'issue sera le retour à domicile en transport adapté, car les critères pour accéder à un lit en ressources intermédiaires ou en CHSLD sont trop stricts. Les soins de la dernière partie de nos vies se déplacent toujours davantage du secteur public vers le secteur privé.
Alors qui est gagnant dans cet exemple? Ce sont les médecins, les résidences privées pour aînés et les transporteurs. Qui d'autre que l'utilisateur a intérêt que les choses changent? Tenant compte de la vulnérabilité de cette femme, qui peut l'aider à canaliser les ressources publiques du système, afin de lui offrir une réponse plus adaptée à ses besoins de sécurité et d'assistance?
Le pouvoir d'influence
Dans ce contexte, il semble peu utile de mettre en place le plus grand gestionnaire, même celui de Google ou d'Amazone dans le système actuel. Il est reconnu que le système de santé actuel est contrôlé par de nombreux groupes d'intérêts (médecins, professionnels et fournisseurs). Les formes de contrôle de ces acteurs sont subtiles, car c'est leur utilité qui leur confère avant tout leur pouvoir d'influence.
Cette situation perdure depuis déjà de nombreuses années. La réforme Barrette n'a rien apporté pour solutionner la problématique soulevée. Elle a plutôt eu pour effet de déstabiliser de nombreuses équipes et des milieux de soins. Plusieurs de ces milieux locaux avaient su, au fil des années, mettre en place des façons de faire pour rendre localement des services aux utilisateurs selon des mécanismes d'adaptation et d'ajustement mutuel.
Le sens de cette réforme semble avoir échappé à de nombreux intervenants, gestionnaires et décideurs.
Plusieurs liens fonctionnels entre des professionnels ou des dispensateurs de services ont été brisés inutilement au nom de l'uniformisation qui découle de la centralisation. Le sens de cette réforme semble avoir échappé à de nombreux intervenants, gestionnaires et décideurs. D'ailleurs, ses effets se font encore sentir. Il suffit de regarder de nombreux établissements qui doivent composer avec des taux d'absentéisme pouvant s'élever jusqu'à 20%. C'est là une grande perte d'efficacité de notre système de santé qui cherchait pourtant, par cette réforme, à réaliser des économies.
On sait que le Québec dépense des sommes considérables pour la santé par rapport à de nombreuses autres juridictions. Pourtant, il obtient de moins bons résultats. Il est plus difficile au Québec de recevoir des soins le soir, les fins de semaine ou durant les jours de congé sans devoir se présenter à l'urgence d'un hôpital. Aussi, le Québec présente un piètre bilan d'attente à l'urgence et pour l'accès à un médecin de famille. Ce n'est donc pas seulement une question d'argent.
Le pouvoir des médecins
Un domaine peu abordé est celui du pouvoir des médecins. Ils sont toujours considérés comme des travailleurs autonomes. Ils ne relèvent pas de la direction générale des établissements. Ils relèvent d'un médecin, le directeur des services professionnels. Ils sont même considérés comme des entreprises au sens de l'impôt. Pourtant ils sont rémunérés essentiellement avec des deniers publics en plus de s'autoréguler (gestion par les pairs).
Le mode de rémunération à l'acte doit donc être remplacé par une rémunération mixte ou à capitation afin de renforcer l'accessibilité.
En plus, la collaboration interprofessionnelle reste à développer au Québec, comparativement à ce qui se fait ailleurs dans le monde et même aussi près qu'en Ontario. Autre élément majeur, la rémunération à l'acte des médecins est un frein à la délégation. De nombreuses études canadiennes et internationales sont claires à ce sujet. Le mode de rémunération à l'acte doit donc être remplacé par une rémunération mixte ou à capitation afin de renforcer l'accessibilité. Les incitatifs ou primes inutiles sont à supprimer, bien sûr. Il apparaît plus profitable de les appliquer pour nous assurer de la pertinence des actes médicaux.
Il se fait peu de choses à cet égard notamment à la RAMQ qui est pourtant l'agent payeur des médecins.
De plus, les soins à domicile doivent devenir une véritable priorité au Québec comme c'est le cas en France, en Israël et aux Pays-Bas. Il faut déplacer le système et les professionnels vers les utilisateurs, et par le fait même, cesser de l'orienter à l'urgence et à l'Hôpital. Qu'avons-nous mis de l'avant comme priorité au cours des dernières années au Québec ? Il y a eu plusieurs projets d'agrandissement d'urgences et la construction d'hôpitaux universitaires (CHUM, Mc Gill...). Pourtant, comme discuté précédemment, la solution est ailleurs et c'est même bien connu dans les plus hautes sphères de décision du domaine de la santé.
Nous avons avant tout besoin d'un architecte de la santé, capable de voir ce qui se fait de mieux ici et ailleurs dans le monde.
Oui, nous avons besoin d'un gestionnaire, mais pas n'importe lequel. Nous avons avant tout besoin d'un architecte de la santé, capable de voir ce qui se fait de mieux ici et ailleurs dans le monde. Il nous faut éviter de perpétuer le modèle actuel en portant des cliniciens dans cette fonction centrale.
Le titulaire à la santé doit être porteur d'une vision pour le mieux-être de ses clients et l'utilisation judicieuse des fonds publics et privés. Surtout, il doit être capable de résister aux pressions corporatistes. En fait, il doit être redevable d'abord à la population et non pas aux cliniciens. Je sais, vous pensez que cette personne pourrait ne pas se faire beaucoup d'amis. Effectivement, elle ne devrait pas en avoir beaucoup pour disposer de toute la liberté nécessaire à sa réussite.