MONTRÉAL - L'accident d'avion de la compagnie Aéropro qui avait fait sept morts, en juin 2010 à Québec, s'explique par plusieurs causes, notamment des lacunes dans la formation au pilotage et dans la culture de sécurité de l'entreprise.
C'est la conclusion à laquelle en est venu le Bureau de la sécurité des transports (BST), qui a rendu public son rapport, mercredi après-midi.
Le bimoteur Beechcraft King Air A-100 s'était écrasé à trois kilomètres au nord de l'aéroport Jean-Lesage, à Québec, causant la mort de sept personnes, soit les deux membres d'équipage et les cinq passagers.
L'appareil avait décollé par temps clair à 5h57 le matin du 23 juin 2010 d'une piste secondaire de l'aéroport en direction de Natashquan, avec un arrêt prévu à Sept-Îles.
Peu avant 6h, un des membres d'équipage avait informé la tour de contrôle de problèmes de moteur. Il avait rapporté être incapable de prendre de l'altitude. L'appareil s'était ensuite écrasé et avait pris feu.
L'enquêteur désigné du BST, André Turenne, cite plusieurs facteurs ayant contribué à l'accident, parmi lesquels des lacunes au plan de la sécurité concernant la formation au pilotage, les procédures d'exploitation préconisées par l'entreprise, la documentation d'entretien des aéronefs et la culture de sécurité de l'entreprise.
Dans son rapport, il cite 10 causes et facteurs. Il souligne entre autres que «bien que l'équipage ait la formation requise par la réglementation, cette formation était inadéquate à les préparer à gérer l'urgence avec coordination et efficacité».
En entrevue, M. Turenne a expliqué que les membres de l'équipage «ont suivi la procédure que la compagnie leur avait donnée, la puissance réduite, mais ce n'est pas conforme au manuel de l'appareil».
Il note également que «l'hélice du moteur droit n'a pas été mise en drapeau», une position qui a fait que «le taux de montée a été compromis par une traînée excessive».
Il évoque également qu'il soit possible qu'il y ait eu confusion des tâches puisqu'il n'y avait pas de directives écrites. «Lorsqu'ils arrivent dans les procédures d'urgence, la compagnie n'a pas écrit de procédures d'urgence pour les deux pilotes. Ils ont deux pilotes à bord, mais il y en a un qui ne peut rien faire, parce qu'il n'a pas de procédures écrites, alors il fait des communications», a expliqué M. Turenne en entrevue.
Il souligne aussi «la faible culture de sécurité chez Aéropro (qui) a contribué à l'acceptation de pratiques non sécuritaires».
«La culture de sécurité fait les liens entre chacun des autres éléments», a ajouté M. Turenne en entrevue.
Il conclut également que «la position renversée et les dommages à l'aéronef n'ont pas permis l'évacuation avant que les occupants ne succombent en raison de la fumée et de l'incendie rapide et intense».
D'ailleurs, à son tour, la coroner Andrée Kronström a conclu dans son propre rapport que les sept personnes étaient vivantes lorsque l'avion a touché le sol, mais que c'est l'incendie qui a suivi qui a causé les décès, soit par l'inhalation de produits irritants, soit par une brûlure des voies respiratoires, soit par un arrêt cardiaque provoqué par la chaleur intense. Mais les victimes avaient perdu conscience «un certain temps avant de décéder», conclut-elle à son tour.
Et, à cause de l'intensité du brasier, «aucune mesure de sauvetage n'aurait été efficace», ajoute-t-elle.
Elle souligne également que l'exécution des procédures à suivre en cas de panne de moteur lors du décollage «demande la maîtrise de compétences rarement mises en pratique à moins d'avoir accès à un simulateur de vol». Or, «Aéropro ne formait pas ses pilotes sur des simulateurs de vol et la réglementation ne le requiert pas».
La coroner formule donc comme recommandation d'exiger que les compagnies forment leurs employés avec des simulateurs de vol.
Elle recommande aussi plus d'inspections surprises pour les compagnies qui dispensent des services de taxi aérien, comme c'était le cas pour Aéropro.
Transports Canada
Le 31 juillet 2010, Transports Canada avait retiré son permis d'exploitation à Aéropro. L'entreprise avait contesté en vain la révocation de son permis. Transports Canada précise que «la compagnie ne fournit plus de services de transport aérien».
Réagissant au rapport du BST par voie de communiqué, le ministre fédéral des Transports, Denis Lebel, s'est dit «très préoccupé par le fait que, comme l'indique le rapport, les importantes mesures prises par Transports Canada n'ont pas eu les résultats escomptés».
Il indique aussi que depuis cet accident, Transports Canada a pris des mesures pour améliorer son programme de surveillance.