La neuropsychologie permet d'identifier les premiers symptômes de la maladie quand un patient se plaint. Le neuropsychologue établit un diagnostic en s'appuyant avant tout sur l'examen du malade, complété par l'imagerie cérébrale et par d'autres examens. Toutefois, même associé à différents biomarqueurs évocateurs de la maladie d'Alzheimer, un profil neuropsychologique ne peut conduire avec certitude à un diagnostic.
Peut-on aujourd'hui poser un diagnostic de maladie d'Alzheimer avant le stade de démence? La plupart des chercheurs répondent par l'affirmative, à condition de s'entourer de toutes les précautions utiles (consultation pluridisciplinaire, examens cliniques, etc.) et en gardant à l'esprit qu'il s'agit d'un diagnostic de probabilité. Sans remettre en cause cette avancée vers un diagnostic plus précoce, d'autres chercheurs réaffirment que le diagnostic de maladie d'Alzheimer doit avant tout s'appuyer sur les symptômes avérés, au risque de confondre vieillissement et maladie.
La mémoire (ou plutôt certaines composantes de la mémoire) étant la fonction la plus précocement affectée par la maladie d'Alzheimer, il est donc légitime que de nombreuses recherches portent sur ses altérations. Mais, puisque la mémoire est également altérée par certains effets liés à l'âge et dans diverses maladies neurodégénératives, il est nécessaire de mettre en œuvre des études comparées entres les différentes pathologies et d'examiner d'autres fonctions cognitives, comme le langage ou l'attention.
La maladie d'Alzheimer est la plus fréquente des maladies de la mémoire. Cependant, la maladie d'Alzheimer n'atteint pas de façon égale toutes les composantes de la mémoire, certaines étant touchées précocement alors que d'autres demeurent longtemps préservées. L'examen neuropsychologique vise à rechercher des troubles de la mémoire évocateurs de la maladie d'Alzheimer ou d'une autre maladie. La mémoire est une fonction complexe dont il est nécessaire de connaître les différentes composantes, ainsi que leur fonctionnement, si l'on veut en comprendre les perturbations.
La mémoire perceptive est longtemps préservée. Elle implique la mémorisation d'informations perceptives et facilite la reconnaissance ultérieure de ces informations, même sous une forme modifiée ou dégradée (par exemple, le même paysage dans le brouillard). De même, la mémoire procédurale, ou mémoire des habitudes et des habiletés acquises au fil du temps, est préservée, notamment pour les habiletés acquises de longue date. En revanche, la mémorisation de nouveaux éléments est plus problématique puisqu'elle fait appel à des systèmes de mémoire particulièrement mis à mal par la maladie.
La mémoire de travail, qui permet de maintenir des informations et de les manipuler lors de la réalisation de tâches diverses, est altérée très tôt au cours de l'évolution de la maladie. Ses déficits sont particulièrement marqués lorsque la personne doit manipuler différents types d'informations en même temps. Ils expliquent de nombreuses difficultés rencontrées par le malade lors des bilans neuropsychologiques et dans sa vie quotidienne, et notamment pourquoi il semble perdu dans la situation en cours.
La mémoire dont l'altération est la plus souvent soulignée est la mémoire épisodique. Il s'agit de la mémoire des souvenirs, un système de mémoire particulièrement élaboré. Chez les personnes touchées par la maladie d'Alzheimer, le trouble de la mémoire épisodique se manifeste par des oublis, en particulier des événements les plus récents. Les malades peinent à former de nouveaux souvenirs, ce qui se traduit par des difficultés à acquérir de nouvelles informations.
Du fait de ce dysfonctionnement authentique de la mémoire - par opposition aux dysfonctionnements apparents observés dans d'autres maladies qui touchent l'attention, et par répercussion la mémoire -, les malades qui ne se souviennent pas des mots de la liste qu'ils viennent d'entendre sont peu aidés par des indices ou la situation de reconnaissance où l'élément à apprendre, la rose, est mélangé à des distracteurs (tulipe, jonquille, etc.).
Cette caractéristique différencie nettement les personnes atteintes de maladie d'Alzheimer et les personnes âgés saines qui, bien que présentant des difficultés à rappeler spontanément les mots, réagissent bien aux indices ou aux situations de reconnaissance. Les tests neuropsychologiques utilisés dans les consultations mémoire s'appuient notamment sur cette grande distinction et sur d'autres caractéristiques des troubles particulièrement marqués de la mémoire épisodique.
Dans la maladie d'Alzheimer, les troubles de la mémoire épisodique sont progressivement associés à des troubles plus ou moins marqués de la mémoire sémantique qui correspond à la mémoire des connaissances générales sur le monde. Les troubles se révèlent par une difficulté à trouver les mots et par une perte des représentations liées à ces mots. Par exemple, un malade saura qu'un lion est un animal sauvage de la famille des félins, qui ressemble à un gros chat, mais ne va plus savoir qu'il vit en Afrique ou qu'il porte une crinière.
Certains troubles, comme la difficulté à trouver le mot juste au bon moment, évoquent des difficultés ressenties par tout un chacun. Là encore, l'examen neuropsychologique apporte des résultats précieux en utilisant des tests validés qui tiennent compte de l'âge et du niveau culturel et permettent ainsi de détecter et de quantifier le déficit.
Comme pour les troubles de la mémoire épisodique, les premiers troubles du langage sont subtils et, au niveau individuel, insuffisants pour poser un diagnostic. Ils ne deviennent plus démonstratifs qu'avec l'aggravation de la maladie, marquée par un manque du mot plus fréquent et par des troubles de la compréhension. Le malade n'accède alors plus qu'imparfaitement à certains concepts dont la signification devient moins précise. L'utilisation de mots pour d'autres, ou encore de mots déformés ou de néologismes devient plus importante.
Les troubles du langage écrit ont également une relative spécificité et sont observés de façon précoce. Pour les explorer, on utilise différentes listes de mots en distinguant, notamment, l'écriture des lettres isolées et l'écriture des mots à orthographe régulière et irrégulière (par exemple femme ou album). Très souvent, les erreurs portent d'abord sur les mots à orthographe irrégulière et l'écriture donne lieu à des erreurs de régularisation (fame pour femme). Progressivement, apparaissent des paragraphies qui ne répondent plus aux règles de correspondance entre les graphèmes et les phonèmes (fane). Enfin, les lettres peuvent être déformées et même devenir méconnaissables.
Cette description des symptômes classiques de la maladie d'Alzheimer montre que ceux-ci peuvent être relativement isolés dans un premier temps et qu'ils peuvent varier fortement d'une personne à une autre. Cette hétérogénéité des symptômes est encore mal comprise bien que plusieurs facteurs aient été incriminés. Les troubles du langage semblent ainsi davantage concerner les malades les plus jeunes alors que les formes plus purement amnésiques affecteraient davantage les malades les plus âgés. Ces troubles peuvent perdurer pendant plusieurs années avec des vitesses d'évolution variables. Certains mécanismes sont ainsi longtemps préservés, comme la lecture à haute voix ou la répétition, alors que la compréhension de ce qui est lu, ou répété, est altérée. La rapidité de l'évolution rend parfois difficile une analyse, fonction par fonction, tant les différents troubles ont tendance à s'intriquer.
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