Est-ce parce que le cerveau humain est formé de deux hémisphères qu'il soit si facile d'observer le monde comme dichotomique. Il y a le noir et le blanc, le bon et le mauvais, le ciel et l'enfer et, en santé: le privé et le public. D'ailleurs, il n'y a qu'ici qu'une telle opposition existe entre système privé et public en santé. Partout ailleurs, les deux systèmes sont vus comme complémentaires et non en opposition. Mais d'où vient cette ineptie? Elle remonte avant même la naissance officielle de notre système. Dans une entrevue que j'ai eue avec le Dr Augustin Roy qui fut celui qui occupa le plus longtemps le siège de président au Collège des médecins, celui-ci me raconta son séjour en Suède alors qu'il se spécialisait en administration de la santé.
Voici ce qu'il me confia:
Un séjour d'apprentissage en Suède
«En juin 1961, j'avais soumis ma candidature à un séminaire qui se tenait en Suède, un pays réputé alors d'avant-garde en ce qui concerne son système d'administration des soins de santé. Je fus demandé en entrevue. Le séminaire avait lieu à l'Université d'Uppsala. Nous y rencontrerions des représentants des groupes de syndicats. J'y ai d'ailleurs rencontré le président des syndicats médicaux qui m'expliqua comment fonctionnait leur système. Nous avons aussi bénéficié d'une rencontre avec le premier ministre de la Suède. Le voyage fut des plus instructifs. Ce plongeon au sein des grands courants de la société s'est avéré une mine de connaissances et d'expériences qui m'ont servi la vie durant. Contrairement à la croyance populaire, qui prévaut étrangement encore aujourd'hui, en Suède, le régime de santé est loin d'être gratuit pour tous. D'ailleurs, là-bas, les gens paient directement leur médecin et se font ensuite rembourser un pourcentage variable, selon la nature des soins dispensés par la caisse d'assurance publique. Il existe toujours un déductible d'environ 25% du coût qui est payé par le citoyen et qui est non remboursé par l'État. Il y avait une modulation de la partie remboursable.
Ceux qui souffraient de maladies chroniques, comme le diabète, ou dont la maladie les forçait à consulter fréquemment le médecin, comme le cancer, bénéficiaient d'un déductible plus faible. Mais jamais le gouvernement suédois n'a payé directement les médecins. Les modalités de paiement des médecins variaient du paiement à l'acte au salariat pour ceux qui enseignaient, faisaient de la recherche ou encore occupaient de postes dans l'administration médicale. Les médecins salariés avaient aussi la possibilité de consacrer une certaine partie de leur temps à la pratique privée. Quand on a monté ici en éloge le système suédois, on s'est bien gardé de révéler ces détails qui pourtant ont toute leur importance si on veut éviter qu'un système de santé ne devienne déficitaire et ne s'écrase sous le poids de ses coûts. Quand le patient doit payer directement son médecin, même s'il sait qu'il sera en grande partie remboursé, on évite la surconsommation des soins. Quand les médecins-chercheurs, les médecins-enseignants et les médecins-administrateurs ont la possibilité de jumeler leur travail avec de la pratique privée, il n'est plus besoin de devoir leur proposer des salaires faramineux pour pouvoir les garder. Il n'y a qu'au Canada qu'on a instauré un système totalement gratuit. Le bar ouvert en santé canadien ne pourra pas fonctionner éternellement. L'escalade des coûts a des limites que l'on devra un jour ou l'autre imposer. »
Voilà donc ce qui se discutait alors que se préparait l'instauration de notre système d'assurance-maladie. Il est intéressant de noter, comme l'a fait le Dr Roy, qu'on s'est bien gardé de publiciser que dans ces pays socialistes qu'on voyait alors comme modèle de la modernité, en santé, le public côtoyait le privé et que l'un n'allait pas sans l'autre. Il valait mieux passer sous silence tout ce qui était privé pour réussir ici à instaurer un système entièrement public et totalement géré par les instances gouvernementales publiques et parapubliques. Le début de la «démonisation» du privé servit donc de jardin pour l'éclosion du système public.
Le méchant privé
La continuation de ce manège se fit en dressant l'épouvantail du système américain, chaque fois qu'en santé, un individu osait chuchoter le mot «privé». Est-il quelqu'un pour enfin affirmer qu'au lieu de vouloir imiter le système américain, le dernier de la classe, celui dont le système coûte le plus cher et dont l'accès est le plus limité, il serait préférable de plutôt s'orienter sur les premiers, ceux qui ont réussi? Ainsi dans l'esprit de bien des gens se forma le dogme du bon système public canadien et du méchant système américain, sous-entendant que si on se rapproche de l'un, on s'éloigne de l'autre. Cette vision qui oppose systématiquement le public et le privé est devenue sclérosante car elle empêche toute réflexion sur un nouveau système de santé, un système qui permettra à chacun d'avoir accès à des soins médicaux de qualité dans des délais raisonnables. Parce qu'il faut bien le constater, dans le tout privé, comme chez nos voisins du Sud, le budget peut rendre l'accès difficile pour un certain nombre d'individus. Ici, avec le tout public, nous rencontrons aussi des problèmes d'accessibilité aux soins de santé. Est-ce utile de répéter les temps d'attente dans les urgences des hôpitaux, la difficulté à se trouver un médecin de famille, les temps d'attente pour certaines chirurgies? En somme le tout privé et le tout public ont chacun leurs failles et l'un n'a rien à envier à l'autre.
Accepter la privatisation
Pour réussir à rendre notre système plus performant tout en respectant les budgets de l'État, il faut cesser de trembler devant une privatisation certaine. Il ne s'agit pas de désassurer l'ensemble de l'offre des soins, mais bien d'établir une collaboration entre ce qui se fait au public et ce qui pourrait se faire au privé. Il faudrait aussi rajeunir le vocabulaire. Consulter en privé n'implique pas obligatoirement devoir sortir sa carte de crédit plutôt que sa carte d'assurance-maladie. En Angleterre, pour sortir de cette impasse, on inventa le terme de cliniques indépendantes pour parler de ces cliniques médicales gérées par des instances privées mais dont les coûts sont défrayés par le système public. Il est temps qu'ici on cesse d'avoir peur des mots et qu'on réalise qu'en santé, privé et public ne sont pas des systèmes opposés, mais plutôt qu'une saine complémentarité pourrait s'établir au plus grand bénéfice de la seule personne vraiment importante dans ce système: celle qui a besoin de soins de santé.
Qu'on le nomme: malade, patient, usager, utilisateur ou bénéficiaire, il demeure encore et toujours le plus grand oublié du système. N'ayons surtout pas peur d'oser le changement!
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