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La course à obstacles des patients (et des soignants)

L’accès aux soins pourrait être amélioré en éliminant toutes sortes de barrières et de règles absurdes; il n’y a aucune raison d’attendre.
Avec pandémie, le bon sens a repris le dessus dans certaines situations. Mais des règles et des barrières qui obligent les patients à sauter dans des cerceaux, il en reste encore beaucoup trop.
Avec pandémie, le bon sens a repris le dessus dans certaines situations. Mais des règles et des barrières qui obligent les patients à sauter dans des cerceaux, il en reste encore beaucoup trop.

Ce texte est le second d’une série de cinq sur notre système de santé, ses défis et des solutions pour éviter de frapper un mur d’ici dix ans. Aujourd’hui: les barrières absurdes.

Il a fallu une pandémie pour qu’on puisse enfin parler à notre médecin par téléphone. Pas une conversation vidéo. Le bon vieux téléphone, inventé par Alexander Graham Bell il y a près de 150 ans.

Pourquoi? Essentiellement, parce qu’il n’y avait pas d’avantages pour votre médecin à le faire. Dans notre système de santé, un médecin est payé pour les actes qu’il facture, et il ne peut facturer qu’un acte pour lequel il existe un code de facturation.

Avant la pandémie, il n’y avait pas de code de facturation pour un appel téléphonique, alors votre médecin ne vous appelait pas (sauf s’il travaillait dans un CLSC ou si vous étiez très chanceux, ou une combinaison des deux). Ça donnait lieu à des situations absurdes, pour vous et pour le médecin.

Comme perdre un après-midi pour se rendre à l’hôpital et recevoir un résultat négatif. «Tout est beau, vous n’avez pas de cancer, bonne journée!».

Merci Docteur, c’est super, mais un coup de fil, un courriel ou un texto, ça n’aurait pas fait le travail? Je viens de prendre un après-midi de congé pour venir vous voir. Tant qu’à faire, j’aurais préféré rouler à vélo et finir ça sur une terrasse (c’était avant la pandémie). Aussi, le savoir avant, vu que ça fait deux semaines que j’ai passé l’examen…

Tous les prétextes étaient bons pour éviter d’encourager les médecins à décrocher le combiné: la déontologie, le risque d’erreur, la confidentialité, et tout ce qui pouvait très hypothétiquement mal aller. La pandémie a rendu nécessaire que le bon sens reprenne le dessus: on va régler ce qu’on peut par téléphone, surtout lorsque le rendez-vous prend à peu près autant de temps que l’appel pour le fixer.

Quand un virus fait tomber les obstacles

La COVID a fait tomber d’autres barrières. Par exemple, le Québec était encore, jusqu’à récemment, l’un des derniers endroits en Amérique du Nord où les pharmaciens n’avaient pas le droit d’administrer un vaccin. Ça a été corrigé en mars 2020, en même temps qu’on leur a permis de prescrire des médicaments en vente libre (aux fins de remboursement par les assurances). Les pharmaciens viennent aussi d’obtenir plus de latitude pour prescrire des médicaments et traiter des maladies.

Ces assouplissements dont on aurait dû bénéficier il y a une ou deux décennies ont essentiellement un même objectif: les médecins sont une ressource rare et en forte demande, qu’on va réserver pour les cas où elles ont une compétence unique. Votre douzième infection urinaire pour laquelle vous seriez vous-même capable de prescrire le bon médicament n’entre heureusement plus dans cette catégorie, ainsi qu’une foule de petits et moins petits bobos dont le pharmacien peut maintenant s’occuper. Chaque consultation évitée représente du temps additionnel que votre médecin peut consacrer à des tâches pour lesquelles sa valeur ajoutée est plus grande.

Ça tombe sous le sens. C’est purement logique. Et ça aurait dû être fait depuis longtemps. Mais, je le répète, il a fallu une pandémie pour qu’on en arrive là…

Et, ne vous inquiétez pas, des règles et des barrières absurdes, qui limitent l’accès aux soins ou obligent les patients à sauter dans des cerceaux, il en reste encore. La pandémie n’a pas tout réglé.

Par exemple, un physiothérapeute ou un chiropraticien peut vous prescrire une radiographie lorsqu’il veut valider la source d’un problème particulier (on vient d’ailleurs d’autoriser d’autres examens d’imagerie pour les chiros, une bonne chose). Ces radiographies ne sont pas couvertes par la RAMQ, seulement par des régimes d’assurance collectifs. Le problème est que 3,7 millions de Québécois dépendent du régime public.

Que va faire le Québécois non couvert si son physio ou son chiro a besoin d’une radiographie pour ne pas travailler à l’aveugle? Il peut payer de sa poche… ou il peut aller voir son médecin pour se faire prescrire une radiographie, qui sera «gratuite».

On n’a rien gagné, on a seulement fait perdre plus de temps au médecin et fait payer à l’État la consultation additionnelle chez le toubib, en plus de la radio. Ça arrive tout le temps.

Bref, il y a encore du ménage à faire. Et ce n’est pas tout.

Des superinfirmières pas trop super

On sait depuis longtemps que les infirmières praticiennes (ou «superinfimières») peuvent accomplir de 60 à 90 % des tâches effectuées en première ligne par les médecins, ce qui permet – encore une fois – à ces derniers de se consacrer à des tâches où leur expertise est requise. La compétence des superinfirmières et la satisfaction des patients à leur endroit a aussi été confirmée par de nombreuses études. On peut les former plus rapidement que les médecins, et elles coûtent moins cher. Quel beau filon!

Le Québec est, là encore, en retard. Nous sommes la province où il y a le moins d’infirmières praticiennes, même si c’est ici que leur formation est la plus exigeante.

«Pourquoi se priver du plein apport de professionnelles compétentes quand l’accès aux soins est si difficile?»

Le Québec comptait 655 infirmières praticiennes l’an dernier, contre plus de 4000 en Ontario. La première raison est leur manque d’autonomie professionnelle, puisqu’on les a longtemps subordonnées aux médecins. Ça s’améliore, mais pas vite. La seconde est leur manque d’autonomie financière. Contrairement aux médecins, qui facturent au gouvernement chaque consultation (sur présentation par le patient de sa carte d’assurance-maladie), les infirmières praticiennes n’ont pas de revenu d’office. Elles doivent être embauchées par un groupe de médecine familiale ou un hôpital, par exemple. Cela rend la profession moins attrayante, en plus de limiter son potentiel.

Certaines infirmières praticiennes, plus têtues, décident de démarrer une clinique malgré ces obstacles. Leur survie dépend de parties intéressées, de donateurs locaux et de financement gouvernemental insuffisant ou discrétionnaire, ou encore, quand la chance leur sourit, d’un généreux don. D’autres arrivent à développer des modèles originaux, mais précaires, ou quittent simplement le système public.

Pourquoi se priver du plein apport de professionnelles compétentes quand l’accès aux soins est si difficile?

Vers le plein champ de pratique

Cette attitude paternaliste envers les infirmières ne touche pas que les praticiennes. Le champ de pratique des quelque 70 000 autres infirmières – les «régulières» – est aussi inutilement limité, pour des raisons qui n’ont rien à voir avec leur compétence.

On peut en prendre la mesure en regardant ce dont les infirmières qui s’exilent dans le Nord de la province peuvent s’occuper: des pneumonies, des hémorragies cérébrales, des infarctus… même des accouchements! Malheureusement, elles deviennent moins compétentes en franchissant le 49e parallèle vers le Sud...

Encore là, on se prive d’un immense réservoir de compétence, d’autant plus que près de la moitié des infirmières du Québec travaillent à temps partiel, notamment en raison d’une organisation du travail bancale, qui oblige parfois les infirmières à temps plein à devoir faire du temps supplémentaire et effectuer des quarts de travail de 16 heures. En plus de mal utiliser les compétences des infirmières, on les amène à quitter la profession, écœurées et épuisées.

Présentement, au Québec, les actes permis aux professionnels de la santé autres que les médecins sont définis de façon restrictive: on précise ce qui leur est permis, la règle générale étant que les médecins ont le haut du pavé, presque un droit de préemption, ce qui crée un immense goulot d’étranglement autour d’eux.

On pourrait faire des gains importants en tendant vers un principe plus général, qui serait d’étendre le champ de pratique de chacun de ces professionnels à leur pleine compétence, pour laquelle ils ont été formés, plutôt que par des limites arbitraires (et corporatistes). Le seul critère devrait être l’intérêt des patients.

Se tirer dans le pied… médical

Enfin, en ce qui concerne les médecins eux-mêmes, le Québec (et le reste du Canada) se tire dans le pied depuis des années en limitant leur nombre artificiellement. La médecine est ainsi la seule profession où c’est le gouvernement qui décide du nombre d’étudiants admis, sans égard à la capacité des universités.

«Soyons réalistes, notre population vieillissant, on n’est pas à veille d’avoir besoin de moins de monde pour nous soigner…»

Comme le Québec est l’un des endroits dans le monde développé où l’on compte le moins de médecins en proportion de la population, et puisque qu’un médecin peut prendre presque dix ans à former, on devrait faire sauter cette limite sans délai, même si ses effets prendront un peu de temps à se faire sentir.

Faciliter la qualification de médecins formés à l’étranger pourrait aussi donner un coup de main, le Québec en comptant beaucoup moins que le reste du pays. De façon générale, on devrait accueillir à bras ouverts tous les travailleurs de la santé qui veulent s’établir ici. Soyons réalistes, notre population vieillissant, on n’est pas à veille d’avoir besoin de moins de monde pour nous soigner…

Un accès amélioré vers une plus grande offre de soins risque à première vue de nous coûter plus cher. On peut le voir comme un prix à payer pour vivre un peu plus longtemps et être bien soigné. Il est cependant possible de faire des gains de productivité dans le système, pour faire plus avec moins, et beaucoup plus avec un peu plus. Oui, ça se peut, et ça n’est pas incompatible avec une amélioration de la qualité des soins.

Mais pour se rendre là, on va devoir s’attaquer à une particularité toute canadienne. La suite demain.

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