En 1992, j'ai appris un nouveau mot. Sociosanitaire. J'étais au cégep et je participais à un parlement étudiant. On discutait de réforme de la santé et on avait plein d'idées pour tout réformer. On allait mettre fin aux files d'attente et même économiser. On jouait avec les ressources du système comme avec des bonhommes Playmobil. Un peu plus ici, un peu moins là. On verra bien ce que ça va donner.
Le projet de loi 20 déposé cet automne par le ministre la santé Gaétan Barrette me donne l'impression de la même improvisation. Le titre était pourtant prometteur : « Loi édictant la Loi favorisant l'accès aux services de médecine de famille et de médecine spécialisée ». On va résoudre les problèmes du réseau de la santé de la province. Enfin, 8 millions de Québécois auraient accès à un médecin de famille.
Selon le ministre, la clé du problème de l'accessibilité aux soins de première ligne ne réside pas dans un manque d'effectifs, mais plutôt dans la productivité des médecins en place. Les chiffres avancés font peur : « Les statistiques montrent que 59 % des médecins de famille travaillent moins de 175 jours par an pour une moyenne annuelle de 117 jours. » Pour forcer les médecins à travailler davantage, il faudrait réduire le salaire de ceux qui ne voient pas suffisamment de patients : les médecins qui contreviendront aux normes établies par le ministère verront leur rémunération réduite jusqu'à un maximum de 30 %.
Sur papier, le lien de cause à effet a du sens et de nombreux citoyens se disent d'accord avec le ministre : si on forme et on paie les médecins pour rester chez eux, jouer au golf et jardiner, pas surprenant qu'on n'ait pas d'autres choix que d'attendre des heures à l'urgence pour une vilaine grippe. « Barrette s'attaque aux médecins paresseux », titrait le Journal de Montréal. Enfin, quelqu'un met ses culottes.
Des chiffres trompeurs et une situation complexe
Les médecins sont paresseux, vraiment? Voilà qui surprend. On a d'ailleurs tôt fait de souligner que les chiffres avancés par le ministre étaient trompeurs. Comme Le Devoir l'a montré, « Québec a délibérément omis de tenir compte de jours de travail considérés comme trop courts pour en arriver à la conclusion que les médecins de famille ne travaillent pas assez. » Les calculs du quotidien montrent que pour tous les omnipraticiens, la « vraie » moyenne est plutôt de 196 jours de travail par an. Si on tient compte seulement des 80 % les mieux rémunérés (pour éliminer les médecins à temps partiel), la moyenne grimpe à 216,5 jours. On est loin des médecins paresseux qui passent l'hiver aux Bahamas. Et loin de la solution miracle qui donnera à chaque Québécois un médecin de famille.
On le sait, le système de santé est vraiment compliqué. Lorsqu'on parle de médecins de famille, on parle d'omnipraticiens ou de généralistes. Ces médecins font du cabinet et plusieurs font aussi des gardes obligatoires à l'hôpital. On retrouve aussi des généralistes aux urgences qui se spécialisent en psychiatrie, en obstétrique (sans être des spécialistes) ou en enseignement. En fonction de ses compétences et de ses champs d'intérêt, chaque médecin de famille fait des choses différentes. Mais tous les médecins sont payés, lorsqu'ils travaillent, à l'heure ou à l'acte. Personne n'est payé pour jardiner. Un médecin qui travaille à temps partiel parce qu'il s'occupe de ses jeunes enfants est forcément moins payé qu'un médecin qui fait 60h semaine. Chaque médecin de famille fait des choses différentes, mais tous sont traités de la même façon par le projet de loi 20: un salaire amputé de 30 % pour ceux qui n'auront pas atteint leur quota de patients en cabinet. Cherchez l'erreur.
J'ai discuté de la situation avec la Dre Olivia Nguyen qui fait de l'hospitalisation et de la consultation en soins palliatifs ainsi que de la clinique externe en soins palliatifs. Si rien ne change, ses revenus seront amputés de 30 % avec le projet de loi 20 : « Je ne fais vraiment pas beaucoup de cabinet. J'ai à peu près 150 à 200 patients. Ce n'est vraiment pas beaucoup. Mais c'est difficile pour moi d'avoir plus de patients étant donné que je passe la plupart de mon temps à l'hôpital. Si le projet de loi 20 passe, il faudrait que j'aie 1000 patients. ».
Le mépris
Les médecins généralistes n'ont pas tardé à réagir avec colère et indignation à la proposition du ministre. Pour la plupart d'entre eux, le problème, ce n'est pas tant d'avoir son salaire amputé que de constater à quel point le ministre ferme les yeux sur les réalités de la médecine familiale en proposant une approche basée uniquement sur le volume.
Le Dr Vincent Demers est l'un de ceux-là. Ce jeune omnipraticien est un modèle d'engagement. Médecin en CLSC à Montréal, chef de son département, membre de l'équipe itinérance du centre-ville, il assure également des gardes en soins palliatifs. Le dépôt du projet de loi 20 l'a tellement achevé qu'il vient de remettre sa démission. Il quitte son poste et se désengage de la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ).
Il explique sa décision en entrevue au Devoir « C'est un geste engagé que je pose en me désengageant. Je le sens comme un devoir. Je n'accepte pas de travailler dans un système où règne le mépris ». Dans sa lettre de démission, le Dr Demers explique que le mode de travail exigé dans le projet de loi 20 « entrave l'autonomie professionnelle et s'ingère dans la façon de rendre des services professionnels de qualité à nos patients, encourageant le volume de patients, le travail à la chaîne et la dépersonnalisation des services au détriment de la qualité des soins (...) ».
La Dre Nguyen abonde dans le même sens. « La réforme encourage une médecine de haut débit, une médecine productive. Mais ce n'est pas une médecine productive en résultats. C'est une médecine productive en nombre. » À son avis, l'effet pervers de la réforme, c'est que les médecins qui veulent avoir 100 % de leur salaire vont devoir choisir des patients en bonne santé. « Les patients avec des cancers, les patients qui sont unilingues autre que le français ou l'anglais, les patients qui sont vieux et qui marchent lentement et qui prennent 10 minutes à monter sur la table d'examen, les patients qui ont de la misère sociale et qui ont beaucoup de choses à dire, les patients qui ont de la difficulté à formuler leurs idées, les patients qui sont vraiment malades, eux, ils prennent plus de temps. Qui va vouloir les voir? »
Et tout le problème est là. Ce qui peut sembler relever d'un conflit entre les médecins et le ministre sur une question d'argent, ce genre de conflit qui existe depuis toujours, devient un problème d'accès aux soins de santé, un problème de justice dont les plus démunis risquent encore de faire les frais. On ne devrait pas encourager la productivité chez les médecins. Sinon, on va les empêcher de faire le vrai travail pour lequel ils ont été formés : soigner les plus vulnérables.
Les citoyens devraient appuyer leurs médecins
Depuis des années, les Québécois demandent - et c'est légitime - d'avoir accès à des médecins. Les Québécois veulent des médecins de famille, oui. Mais il serait surprenant qu'ils souhaitent que ceux-ci abandonnent les patients les plus mal en point pour aller soigner des otites.
Le système de santé est saturé et ne tient que par les efforts de ses employés. Les conditions matérielles sont pénibles. On manque de personnel, d'équipement, tout le monde est débordé et fait du temps supplémentaire. Avec son projet de loi, le ministre n'injecte pas de nouvelles ressources dans le système. Il coupe les salaires de ceux qui s'occupent des cas les plus lourds et encourage l'exode des médecins et leur désengagement de la RAMQ.
Les médecins ont été nombreux à sortir dans les médias pour défendre leur droit de bien soigner. Ils souhaitent, comme nous, une amélioration du système de santé et ils le souhaitent bien avant qu'on améliore leur rémunération. Il me semble que c'est maintenant à nous, actuels et futurs patients, de leur témoigner de notre appui.
Les médecins ne font pas ce qu'ils veulent
Les médecins de famille ne font pas ce qu'ils veulent. Ils sont très liés parce ce que le gouvernement leur ordonne de faire. Ils doivent suivre les plans régionaux d'effectifs médicaux (PREM). Le problème, c'est que les PREM sont souvent en retard, comme le constate la Dre Nguyen. « Il y a des unités de médecine familiale où des résidents sont formés. Les résidents veulent rester, il y a une place pour eux... mais pas de PREM. » Le Québec est la seule province à utiliser une telle méthode. Les PREM ont mené à la création de structures bureaucratiques régionales, structures qui appliquent des décisions prises à Québec. Résultat? Des coûts de gestion considérables et les hôpitaux et cliniques qui ne peuvent pas s'organiser eux-mêmes en fonction de leurs besoins.
Pendant qu'on manque de médecins de famille, certains omnipraticiens souhaiteraient ne faire que du cabinet. Mais il ne peuvent pas. On les oblige à donner 12 heures par semaine d'activités médicales particulières (les AMP) en hôpital. Pour de nombreux médecins, ces AMP sont la raison pour laquelle les médecins font moins de clinique que dans les autres provinces.
VOIR AUSSI SUR LE HUFFPOST
Quelques statistiques sur la santé des Canadiens
