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25/03/2019 11:53 EDT | Actualisé 25/03/2019 12:40 EDT

Psychologues sous contraintes: laissez-nous faire notre travail!

Il faut prévenir l’instauration d’une approche «quick fix» ou industrialisée et d’une vision naïve des problèmes de santé mentale.

Pour ceux qui auront accès à la psychothérapie, le plafond de 15 entrevues semble le score à la mode actuellement.
Maskot via Getty Images
Pour ceux qui auront accès à la psychothérapie, le plafond de 15 entrevues semble le score à la mode actuellement.

Conte à délirer

Imaginez le scénario. On demande dorénavant aux chirurgiens cardiaques de limiter leurs interventions en termes de durée. Après un court délai fixe et préétabli, ils doivent recoudre le patient, fini, pas fini. S'il y a trois pontages à faire, il ne faut faire que le plus urgent, voire ne faire qu'une partie de celui-ci.

On peut imaginer les réactions de ces professionnels et de la population si ce scénario était vrai. Et bien, c'est pourtant ce qu'on demande aux psychologues. Par ignorance de la nature réelle de l'acte professionnel qui s'appelle «psychothérapie», ramenant le tout à de la simple jasette, ou un petit «quick fix», on peut comprendre que nombre de gestionnaires et de décideurs publics aient facilement le réflexe de réduire la jasette. Signes d'ignorance. Et de conception réductrice et mécanisée de l'être humain.

Les séquelles des compressions sauvages

Les psychologues du réseau public se voient de plus en plus contraints à réduire leurs durées de suivi comme solution au problème des listes d'attente qui s'allongent. Je crois sincèrement que les psychologues sont victimes de leur «popularité», soit de la solide réputation qu'ils se sont taillée en première ligne publique au fil des ans.

Il y a une trentaine d'années, dans la foulée de la désinstitutionnalisation et des nouvelles politiques de santé mentale, les premières équipes de santé mentale se mettaient en place dans les CLSC. Depuis ce temps, la population qui a pu profiter des services psychologiques là où ils étaient implantés a été à même d'en constater les bienfaits et de répandre la nouvelle.

Les tabous ont aussi grandement diminué, contribuant à répandre le réflexe de demander à voir un psychologue. Devant la réduction du nombre de psychologues, la demande de la population s'est retrouvée devant une offre de services en décroissance.

Le calcul n'est pas difficile à faire: en conséquence, une augmentation exponentielle des listes d'attentes.

À bas la foutaise et les mythes!

Alors, la pensée magique et les mythes viennent au service des gestionnaires et comptables. Complètement «brainwashés» à la tendance néo-libérale, ils conçoivent dorénavant les humains comme de petites mécaniques qu'on peut réparer en quelques clics.

Macthérapie et «quickfix» sont à l'honneur. Allons-y pour le «step care», qui grâce à ses premières étapes d'intervention en autosoins et en éducation psychologique, va miraculeusement quasi éliminer le besoin de psychothérapie.

Quelle ignorance de la réalité des besoins des personnes qui consultent en première ligne des établissements publics! Et pour ceux qui auront accès à la psychothérapie, le plafond de 15 entrevues semble le score à la mode actuellement.

C'est mal connaître à la fois la nature des problèmes pour lesquels les gens consultent et mal connaître la sévérité des profils. C'est surtout oublier la notion de comorbidité, cette combinaison de facteurs qui est à cent lieues des protocoles de recherche si prometteurs.

Encore une fois, l'ignorance est au rendez-vous!

Des économies de coûts de santé de l'ordre de 10%

C'est très insultant pour les clients et pour notre profession de se voir obligés de réduire les durées de suivi, voire contraints à des économies de bouts de chandelle.

Pourtant, la preuve est faite: lorsqu'on nous laisse faire notre travail, les coûts ne sont pas supérieurs, mais au contraire, largement compensés par des économies de frais de santé de l'ordre de 10%. C'est ce qu'une vaste étude, réalisée en Allemagne, a démontré et elle est même citée par l'Institut national d'excellence en santé mentale (INESSS, 2018) lui-même.

«Les résultats d'une étude allemande menée en milieu réel indiquent que la psychothérapie, telle que définie au Québec, demeure rentable même lorsqu'elle est échelonnée sur 30 séances en moyenne [Altmann et al., 2016]. (...) Ces coûts ont été documentés auprès de 22 294 Allemands âgés de 18 ans et plus avec un diagnostic de trouble mental, selon la classification CIM-10. (...) Les personnes participant à l'étude ont été traitées en consultation externe à l'aide d'une psychothérapie psychodynamique dans 49% des cas, de la thérapie cognitivo-comportementale dans 46% des cas, et d'une thérapie psychoanalytique dans 5% des cas. (...) Les auteurs rapportent une réduction de 42% des jours de maladie, de 27% des jours d'hospitalisation (2,02 jours de moins en moyenne), de 22% des coûts d'hospitalisation, et de 8% des coûts en services externes, entre l'année précédant la psychothérapie et l'année subséquente à celle-ci. En tenant compte des coûts associés aux psychothérapies et de la hausse de 17% des coûts liés aux traitements pharmacologiques au cours de cette période, les résultats indiquent qu'une réduction nette de 10% des coûts de santé a été enregistrée au total.»

Des marges de manoeuvre de 30 rencontres

Nous avons deux arguments pour réclamer une marge de manoeuvre significative. En plus de l'étude allemande, nous avons également l'expérience de la Suède. Elle rapporte l'échec des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) miracles (la caricature qu'on a faite de cette approche), en format mécanisé, manuélisé, réducteur et si peu adapté à la réalité du terrain.

Après deux ans et un gaspillage de 300 millions de dollars, la Suède s'est rendu compte que le format TCC industrialisé ne fonctionnait pas et que même ce format avait été nuisible à certains clients.

Tout psychologue clinicien, peu importe son approche, doit pouvoir utiliser son jugement clinique avec ses clients, et ces derniers doivent pouvoir disposer de l'approche qui leur convient. C'est du moins la critique ferme qui a été énoncée à l'endroit du fameux programme britannique d'accès à la psychothérapie (IAPT, Improved Access to Psychotherapy) (Guy, Loewenthal, Thomas et Stephenson, 2012).

Résistons aux économies de bouts de chandelle

Les économies annoncées an Allemagne ne l'étaient pas grâce à des durées de suivi restreintes pour la psychothérapie. Au contraire, ces économies éloquentes ont été observées dans le contexte d'une moyenne de 30 rencontres.

L'échec de la Suède illustre l'illusoire pensée magique en matière de recette miracle à très court terme. Alors, de grâce, résistons à ces pressions fondées sur des arguments bidon et qui nuisent à la qualité des services dont la population a besoin.

Plusieurs personnes ont besoin de psychothérapie prolongée et intensive, incluant celles avec des troubles de la personnalité ou celles avec des conditions chroniques complexes incluant anxiété et dépression sévères.

Pour les personnes qui ont besoin d'un plus long suivi pour se rétablir, la recherche indique qu'une politique de restriction arbitraire de réduction de suivi entraîne une augmentation des coûts en services médicaux, de même que de l'invalidité et de la mortalité. Également, les personnes qui ont expérimenté des traumatismes précoces sévères dans leur enfance.

Nous pouvons recourir à nos syndicats pour défendre notre droit au jugement clinique et nos obligations à l'endroit de notre Code de déontologie. Le syndicat APTS est pour sa part conscient des enjeux auxquels nous devons faire face et entend apporter son soutien à ses membres.

La véritable solution: régler la pénurie de psychologues

Si le gouvernement veut être sérieux dans son offre de services de psychothérapie à la population, il devra poser deux gestes importants: régler la pénurie actuelle et ajouter dans le secteur public, autant les écoles que les établissements de santé, des ressources à la hauteur du projet d'accès à la psychothérapie.

Retenir et attirer les psychologues dans le réseau public

Et pour donner le goût aux psychologues de travailler dans le réseau public, il faut tout d'abord leur laisser la possibilité de faire leur travail, d'exercer l'expertise pour laquelle ils ont été formés et oeuvrer à l'intervention en santé mentale auprès de clientèles au profil généralement complexe et de plus en plus sévère.

Sinon, quel intérêt auraient-ils à oeuvrer dans des milieux leur imposant des contraintes qui les empêchent d'exercer pleinement leur profession. Et les conditions salariales doivent également être ajustées à la hauteur de leur niveau de formation.

Le ministère se goure s'il croit que les récents diplômés vont pourvoir les postes vacants: ceux-ci vont d'entrée de jeu vers le privé, devant les conditions déplorables de pratique dans le réseau.

Cesser de banaliser la psychothérapie

Je ne sais pas comment nous allons réussir à faire comprendre à nos gestionnaires et aux décideurs publics le sérieux de la profession de psychologue et de l'acte de psychothérapie. Car, tant que ce concept ne sera pas compris, on continuera à l'enserrer dans des formats extrêmement réducteurs et inopérants.

Quoi qu'il en soit, nous allons poursuivre nos démarches de représentation auprès des médias et du gouvernement pour leur faire comprendre la rentabilité économique de notre travail, si ce n'est l'impact positif sur la santé physique et mentale de la population.

Je souligne en terminant l'impact significatif de notre profession au sein de la société, de même que la responsabilité que nous portons de nous positionner à la défense des valeurs qui font de nous des humains plutôt que des machines performantes commandées par un système néolibéral qui pousse l'indécence jusqu'à tenter même de formater et museler notre travail à son profit.

De grâce, résistons de toutes les forces de notre profession à cette société «malade de gestion» et qui tend à déshumaniser la personne. Et, très concrètement, nous aurons à surveiller la manière dont le gouvernement choisira d'améliorer l'accès à la psychothérapie.

Il faut prévenir l'instauration d'une approche «quick fix» ou industrialisée et d'une vision naïve des problèmes de santé mentale. Et éviter ainsi de se retrouver devant deux approches: la thérapie étatique et la psychothérapie réelle, disponible principalement dans le secteur privé et les organismes communautaires.

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