L'annonce de la ministre de la Santé et des services sociaux, Danielle McCann, à propos de l'élargissement du champ d'exercice des infirmières praticiennes spécialisées (IPS) a suscité de nombreuses réactions au cours des derniers jours. Cette annonce répond à une problématique importante dénoncée depuis un bon nombre d'années par certains membres de notre profession.
La ministre Danielle McCann a identifié l'éléphant dans la pièce en ciblant l'enjeu du diagnostic. Sa volonté d'élargir le champ d'exercice des IPS a le potentiel de transformer le visage et l'organisation du système de santé au Québec. Cela peut en effet permettre d'achever une transition amorcée, non sans grands efforts, depuis maintenant une quinzaine d'années par les changements apportés au Code des professions.
Cette proposition est ambitieuse et les débats publics des derniers jours nous démontrent bien qu'une importante résistance est et sera à l'œuvre. Cette résistance n'est pas nouvelle et s'exprime encore aujourd'hui par différentes problématiques qui, à mon avis, freinent certaines initiatives visant à répondre aux problématiques d'accès aux soins et services de santé de première ligne. Il est toutefois utile de préciser que cette résistance est loin d'être généralisée: les dernières années nous démontrent la qualité appréciable de la collaboration IPS-médecins.
J'aimerais donc insister sur trois enjeux importants à considérer pour l'intérêt public qui, dans le contexte d'un élargissement potentiel du champ d'exercice des IPS, sont à considérer à partir de ce que nous apprend l'expérience de nos homologues provinciaux: les enjeux de la compétence, de l'autonomie et de l'identité professionnelle.
L'enjeu de la compétence
Les données de l'Association des infirmières praticiennes spécialisées du Québec parlent d'elles-mêmes si nous comparons la situation du Québec au reste du Canada. Les programmes de formation du Québec, donnant accès au titre d'infirmière praticienne spécialisée, se situent en première position lorsque nous considérons le nombre d'heures de formation pratique et théorique auxquelles doivent se soumettre ces futures professionnelles de la santé. Pourtant, si nous comparons l'étendue du champ d'exercice des IPS du Québec à celui des IPS des autres proviennes canadiennes, on constate que le Québec accuse un retard considérable.
Ce constat dépasse le simple champ d'exercice. Il soulève la question de la compétence clinique des professionnels de la santé à exercer certaines activités traditionnellement réservées aux médecins. En contexte de soins de santé primaires, une étude démontrait récemment que des infirmières formées adéquatement sont en mesure de fournir des soins de santé dont la qualité et l'efficacité est égale aux soins fournis par le médecin. Pourtant, la pleine occupation du champ d'exercice infirmier est, encore à ce jour, une problématique importante à l'évolution des pratiques professionnelles. C'est donc dire que l'enjeu de l'élargissement du champ d'exercice des IPS s'insère, plus largement, dans un enjeu global de gouvernance.
Cela nous permet-il de conclure que les infirmières praticiennes spécialisées devraient «remplacer» les médecins? Pas du tout. Un tel argument est absolument irrecevable si nous comparons les deux professions, tant en ce qui concerne les compétences qu'elles exigent et les formations requises pour les exercer. La délégation d'actes traditionnellement réservés aux médecins vise à reconnaitre la compétence des IPS afin d'agir dans des domaines particuliers, mais une collaboration entre les IPS et les médecins reste essentielle. Il s'agit d'assurer une saine gouvernance en permettant aux professionnels de la santé d'agir en complémentarité, c'est-à-dire en fonction de leurs compétences, de leurs spécialisations particulières et de la complexité des cas qui leur sont présentés.
L'enjeu de l'autonomie professionnelle
Il faut rappeler qu'une raison d'être de la profession infirmière relève de sa proximité avec la personne soignée et de sa capacité à assurer la continuité des soins qui lui sont offerts. Le développement de la pratique infirmière spécialisée a suivi un processus similaire et s'explique par la volonté de fournir un accès équitable aux soins et services de santé à des populations non desservies dont les besoins sont complexes.
Au cours des dernières années, les limitations à l'autonomie professionnelle des infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne ont parfois encouragé ces professionnelles de la santé à exercer dans le domaine privé. On conçoit ainsi aisément que de tels freins à la pratique détournent, a priori, l'objectif premier du développement de la pratique infirmière spécialisée au Québec d'offrir un accès public élargi aux soins de santé primaires.
Afin de favoriser un réel élargissement de l'accès aux soins et services de santé au Québec, il est donc impératif de faire preuve de cohérence entre la formation requise pour exercer à titre d'IPS, le champ d'exercice attribué à ces professionnelles et leurs possibilités d'action «sur le terrain». À ce titre, les initiatives de l'Ontario au cours des dernières années vont jusqu'à démontrer que des cliniques dirigées par des infirmières praticiennes spécialisées, dont le fonctionnement est multidisciplinaire, sont une solution efficace. Au Québec, la clinique SABSA dont la mission est de fournir des soins de proximité et multidisciplinaires fait figure d'innovation, mais tarde toujours à pérenniser son existence au sein du système public de santé.
Si le Québec fait également figure d'innovation dans l'espace francophone (la France, par exemple, vient d'ouvrir la porte à la pratique infirmière spécialisée), force est de constater que nous accusons un retard considérable comparativement à nos homologues provinciaux. Il est utile de préciser qu'une note de l'Institut Économique de Montréal datant de 2016, co-écrite par Youri Chassin (actuel député de Saint-Jérôme et économiste), dresse un portrait évocateur du potentiel de développement de la pratique infirmière spécialisée lorsqu'elle est comparée à l'Ontario et à l'ensemble du Canada.
L'enjeu identitaire
Un dernier enjeu concerne finalement la manière dont les IPS sont décrites dans l'espace public et se perçoivent au quotidien de leur pratique. Si le diagnostic est une partie essentielle du débat actuel, il est important de garder à l'esprit que la profession infirmière est substantiellement différente de la profession de médecin. La valeur ajoutée de l'infirmière praticienne spécialisée ne devrait donc pas se limiter à la question du diagnostic, mais également concerner la manière dont les soins offerts aux personnes sont organisés, coordonnés et administrés. Il est ici question de la complémentarité des pratiques non uniquement entre l'IPS et le médecin, mais également envers les autres professionnels de la santé et des services sociaux œuvrant dans le réseau.
Si le débat est limité au pouvoir diagnostic, il y a lieu de craindre une médicalisation de la profession infirmière alors que cette dernière est reconnue pour le caractère intégratif des soins qu'elle offre. C'est ce caractère intégratif qui, jusqu'à ce jour, a permis aux infirmières d'assurer la continuité des soins offerts à la population dans un contexte où les services de santé sont caractérisés par leur complexité et leur précarité. L'enjeu de la médicalisation de la profession place donc cette dernière à risque de valoriser les aspects biomédicaux au détriment des aspects psychosociaux du soin.
Les infirmières représentent une profession œuvrant dans des domaines diversifiés, utilisant des modèles d'interventions bio-psycho-sociaux et dont les parcours éducatifs sont nombreux (technique, baccalauréat, maîtrise, doctorat). Le débat actuel doit à mon avis refléter cette diversité, puisque la question de la pleine occupation du champ d'exercice concerne l'ensemble des membres de la profession. La pleine occupation du champ d'exercice doit également et impérativement se réaliser en respect des autres professions. Des modèles collaboratifs existent, ont fait leurs preuves et sont respectueux de la compétence de tout un chacun. Le corporatisme professionnel doit, dans cette mesure, laisser sa place à ce qui relève de la protection de l'intérêt public.
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