MONTRÉAL - Les lacunes dans l'intervention des pompiers et le personnel de la résidence insuffisant et mal formé pour des situations d'urgence ont contribué au décès de 32 aînés lors l'incendie survenu à L'Isle-Verte, tranche le coroner Cyrille Delâge dans son rapport dévoilé jeudi.
De plus, des personnes non autonomes n'auraient pas dû être logées dans une section de la Résidence du Havre qui n'était pas conforme aux normes de construction pour ce type d'habitation. «Une erreur lourde de conséquences», dit le coroner.
Surtout que «le soir de l'incendie, ils ont été quasiment laissés pour compte par le préposé de nuit en service», s'insurge-t-il.
En janvier 2014, durant une nuit glaciale, l'incendie a ravagé cette résidence pour personnes âgées située dans la petite municipalité du Bas-Saint-Laurent.
Pour améliorer la sécurité de la population, le coroner recommande donc de rendre les gicleurs automatiques obligatoires dans les résidences pour aînés et suggère que les services incendies des municipalités voisines soient regroupés dans un système d'entraide automatique — sans nécessité d'appeler à l'aide — pour avoir une force de frappe immédiate.
Il recommande aussi l'abolition, d'ici deux ans, de la clause dite «grand-père» qui permet aux pompiers volontaires ou à temps partiel ayant reçu leur formation avant 1998 d'être exemptés de la mettre à jour avec de nouveaux cours. Plusieurs pompiers de L'Isle-Verte, dont le chef, s'étaient prévalus de l'exemption.
Finalement, l'Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent devrait, selon le coroner, exiger un certificat qui démontrerait que la résidence est conforme pour l'usage auquel elle est destinée (personnes autonomes ou non, puisque les normes de sécurité incendie ne sont pas les mêmes) et exiger un nombre minimal de préposés, qui ont suivi une formation adéquate.
En ce qui concerne le travail des pompiers, M. Delâge a relevé le temps écoulé avant leur intervention et surtout la demande tardive de renforts auprès des municipalités adjacentes. Le chef pompier Yvan Charron avait attendu d'être sur les lieux de l'incendie avant d'appeler des renforts, même s'il savait qu'il s'agissait d'une résidence pour personnes âgées, dont plusieurs se déplaçaient avec difficulté, et qu'il avait été avisé qu'elles étaient coincées à l'intérieur, des portes étant verrouillées.
Il a aussi noté que M. Charron est entré dans le bâtiment sans appareil de protection respiratoire sous prétexte de sauver quelques minutes: «cela est contraire au bon sens, (...) S'il avait porté son appareil, il aurait pu être plus efficace et aurait pu demeurer plus longtemps à l'intérieur du bâtiment».
Le chef «n'a pas la formation requise pour exercer cette fonction et il l'a démontré de façon évidente», tranche le coroner dans son rapport incisif de 133 pages.
En ce qui a trait au personnel de la résidence, il ajoute comme lacune le fait que le préposé Bruno Bélanger — seul en poste cette nuit-là — n'avait jamais participé aux exercices d'évacuation.
Le coroner est d'ailleurs fort critique à son égard. Lors de son témoignage, il avait affirmé qu'il n'avait pas cogné aux portes des résidants pour les réveiller lors de l'incendie «car il suivait le protocole». Selon M. Bélanger, ce protocole prévoyait qu'il devait réveiller d'abord et avant tout la propriétaire de la résidence qui dormait sur place.
Un «protocole» qu'il a invoqué «pour justifier l'absence de toute tentative pour sauver les résidants» et qui «ne résiste pas à une analyse critique et logique vu l'urgence de la situation», commente le coroner.
Bref, c'est la réunion de nombreux facteurs, en période hivernale de surcroît, qui a conduit au résultat que l'on connaît, estime le coroner. «Chacun pris séparément a rarement des conséquences négatives, mais c'est quand ils s'ajoutent les uns aux autres que le désastre se produit», note-t-il.
Lors de son enquête, tenue pendant six jours en novembre et décembre derniers, une cinquantaine de témoins ont été entendus.
La cause de l'incendie n'a pu être déterminée, en raison de l'état de destruction avancée des lieux. Mais le coroner indique dans son rapport que l'accident est jugé d'origine accidentelle, bien qu'il dise ne pouvoir éliminer l'incendie volontaire.
Réactions
Pour le premier ministre Philippe Couillard, «il y a clairement des choses qui doivent être faites» avec les recommandations du rapport.
Il a précisé que si des politiques sont annoncées, les moyens financiers nécessaires y seront alloués.
Quant à la ministre de la Sécurité publique, Lise Thériault, dont le ministère est directement visé par plusieurs recommandations, elle a souligné que «personne au Québec ne voudrait faire un cauchemar que l'un de ses parents serait décédé dans des circonstances pareilles», a-t-elle déclaré dans les corridors de l'Assemblée nationale.
Selon elle, plusieurs recommandations peuvent être évaluées rapidement, notamment en ce qui concerne la suggestion d'abolir la clause «grand-père» pour la formation des pompiers volontaires et à temps partiel.
Elle a précisé que son gouvernement n'a pas attendu le rapport pour agir, ayant accordé en décembre dernier une somme de 19,5 millions $ sur cinq ans pour payer des formations aux pompiers des petites municipalités.
Les enquêtes du coroner n'ont pas pour objectif de déterminer la responsabilité criminelle ou civile des personnes en lien avec des décès mais plutôt de formuler des recommandations visant une meilleure protection de la vie humaine.
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