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13/12/2012 04:34 EST | Actualisé 11/02/2013 05:12 EST

La mort de Serge Grenier était évitable, selon le coroner

La mort du comédien Serge Grenier, décédé en avril dernier après avoir fait une chute mortelle en tentant de s'échapper d'un centre d'hébergement, aurait pu être évitée, selon le rapport du coroner publié jeudi.

Le lendemain de son arrivée à la résidence privée Les Jardins d'Amour le 29 mars, M. Grenier, qui souffrait de démence légère, avait essayé de fuir l'établissement de Saint-Lambert en passant par la fenêtre de sa chambre située à six mètres du sol. Sa tentative de fugue avait toutefois pris un tour tragique lorsqu'il avait glissé et s'était écrasé sur le béton en dépit des efforts d'un employé pour le ramener à l'intérieur. Il avait été hospitalisé pendant huit jours avant de succomber à ses multiples fractures, le 6 avril.

Dans son rapport, le coroner Jacques Robinson a attribué le décès de l'ancien membre des Cyniques à une série de facteurs allant de formulaires médicaux illisibles à un mécanisme de blocage des fenêtres inefficace. Il a notamment déploré le fait que le dossier de Serge Grenier ne reflétait pas fidèlement ses problèmes de comportement, dont le risque de fugue qu'il présentait, et qu'il n'ait été transmis que le matin même de l'arrivée de l'homme de 73 ans à la résidence.

Par conséquent, le coroner Robinson a recommandé que la formation des intervenants qui remplissent les documents médicaux soit améliorée, que le mécanisme de blocage des fenêtres des Jardins d'Amour soit revu et que l'information concernant les nouveaux résidents soit communiquée au centre au moins 24 heures avant leur arrivée. Il a aussi demandé à ce que les nouveaux patients fassent systématiquement l'objet d'une surveillance accrue pendant les 72 premières heures.