Il serait pratiquement impossible d'imaginer que le projet de loi n° 10 aurait vu le jour si ce n'avait été de la personne qu'est Gaétan Barrette. Imaginez n'importe quelle autre personne à la tête du ministère de la Santé et des services sociaux, les inquiétudes auraient déferlé; médias et partis d'opposition se seraient déchaînés. Allez, faites un effort! Prenez n'importe quel autre député, tous partis confondus, et nommez-le ministre de la Santé...
Le grand patron
En effet. Si le projet de loi n° 10 est adopté, le ministre de la Santé sera responsable de 56 % des dépenses de programmes au Québec (près de 70 % prévu d'ici 15 ans) et de 9 % de son PIB. Désormais, il sera responsable non seulement en qualité de législateur et ministre; il agira bel et bien comme Chef des opérations. Ce n'est pas rien. Je vous présente Hydro-Santé à la tête de laquelle se trouve un ministre.
Gaétan Barrette nommera tous les membres des conseils d'administration des CISSS (Centres intégrés de santé et services sociaux), leurs présidents-directeurs généraux et pourra intervenir directement dans l'organisation des soins.
À cela, il y a bien sûr des avantages et des inconvénients.
Le gars connaît le système de santé. Il est passionné, résolu, entêté, intimidant et visera à obtenir ce qu'il veut contre vents et marées. Médecin spécialiste, l'hospitalocentrisme du système de santé québécois lui va bien. Aucune bagarre idéologique en vue à court terme. On continue de miser sur l'État payeur unique et on ne sait plus trop à quoi s'en tenir pour ce qui est des centres médicaux spécialisés (CMS) privés du temps du ministre Couillard.
Le risque? Que l'histoire se répète. Qu'on réalise pour une nième fois qu'il ne s'agit pas de rebrasser les structures administratives pour «sauver le système de santé» des virus qui le rongent. Qu'on réalise trop tard les effets pervers d'une plus grande politisation du système (imaginez la série de nominations politiques lors d'un changement de gouvernement pour renouveler les C.A. et PDG des 28 CISSS!) Qu'on sous-estime encore une fois les coûts d'une nouvelle génération d'outils informatiques, etc.
Cela dit, réduire la bureaucratie et éliminer un palier de gouvernance où personne n'était responsable de rien, s'imposait. Frondeur, Gaétan Barrette a le luxe de ne pas avoir à démontrer par la voie d'un projet pilote (dans une région par exemple) la faisabilité et la valeur ajoutée de ce qu'il propose. Tout est une question de « timing », comme on dit. L'ADQ de jadis et la CAQ d'aujourd'hui ont fait leur boulot. Les esprits étaient prêts, les bureaucrates ont tué leurs hôtes; les voici maintenant orphelins, mais néanmoins protégés par leur sécurité d'emploi.
Enfin, il semble bien que Gaétan Barrette ait, pour l'instant, carte blanche. Réussira-t-il? Au fait, comment en jugera-t-on? « Nous sommes dans un changement culturel », nous dit le ministre. On espère qu'il entend par là qu'il y aura dorénavant des C.A. responsables, des PDG responsables et des chefs de départements responsables qu'on pourra « clairer » si les résultats attendus (les connaît-on?) ne sont pas au rendez-vous.
Cela dit, la réforme strictement administrative proposée dans le projet de loi no 10 ne résoudra pas le problème fondamental du financement de la santé: celui de maintenir la croissance des coûts à celui de la croissance du PIB.
« Nous ne sommes pas dans une simple manoeuvre budgétaire, mais dans un changement culturel », selon Gaétan Barrette. Il a bien raison. Il n'est pas dans une manoeuvre budgétaire du tout. Gain budgétaire de l'opération: Zéro.
Le véritable pari? Que le mandat Barrette se traduise par des gains d'efficience qui permettent au gouvernement Couillard de limiter en deçà de 3 % la croissance des dépenses publiques de santé et services sociaux. Voilà le véritable résultat attendu. Confondra-t-il les sceptiques, notamment l'agence DBRS, qui peine à y croire?
Le ministre a choisi de débuter par une réforme administrative qui plaît et qui ajoute à son crédit politique. Y manquent les aspects reliés à l'accès aux médecins de famille, au suivi des maladies chroniques et aux soins de longue durée. On lui souhaite bonne chance pour la suite.
Mais tout cela dit, je demeure convaincue qu'il viendra un temps où le couple Barrette/Couillard réalisera l'inéluctable. Malgré tous les efforts de réingénierie du système de santé, l'introduction des meilleures pratiques de gouvernance et toute la bonne volonté des soignants, on réalisera que l'État payeur unique ne suffira pas.
Qu'on le veuille ou non, le secteur de la santé et des services sociaux est appelé à prendre une part plus importante encore dans l'économie. Et cela, partout dans le monde occidental.
Un scénario plausible prévoit que les dépenses publiques en santé augmenteront de 31,3 G$ à 61,1 G$ de 2013 à 2030, passant de 8,4 % à 13,5 % du PIB et de 42,9 % à 68,9 % des revenus totaux du gouvernement du Québec. - Étude du CIRANO, 2013
À moins qu'on veuille que près de 70 % des dépenses de programmes du gouvernement aillent à la santé d'ici 2030, une réflexion structurelle (et non pas essentiellement organisationnelle) s'impose: celle de revoir la couverture publique de l'assureur public, de miser sur la mixité de la pratique médicale et sur l'apport du secteur privé (à but ou non lucratif).
J'avoue. On n'y est pas. Mais de la même façon qu'il y a seulement quelques années, le ministre de la Santé de l'époque Philippe Couillard défendait bec et ongles les agences de santé, on y arrivera bien un jour.
Pour l'instant, Gaétan Barrette a la foi qu'il peut optimiser, fluidifier, réparer et alléger un système de santé qui refuse de se moderniser et d'emprunter les meilleures pratiques observées dans le monde. Il n'est pas le premier à y croire. S'il réussit, il sera sûrement un bon candidat pour être Président-Chef des opérations d'une future Hydro-Santé qu'on pourra éventuellement dépolitiser.
Mais s'il ne réussit qu'à rationner davantage les services, faute de s'en prendre aux dogmes de l'État payeur unique et de l'État producteur/syndiqué en toutes circonstances, ce n'est pas lui qui y perdra au change, mais les patients qui l'ont cru.
P.S. J'ai participé en qualité de Vice-présidente au Comité sur le financement de la santé (Comité Castonguay) en 2007-2008.
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