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L'insuffisance cardiaque: pas de solutions, sans persévérance

22/04/2017 09:21 EDT | Actualisé 22/04/2017 09:21 EDT

Dans un article paru dans Le médecin du Québec (Le Médecin du Québec, volume 48, numéro 4, avril 2013), le docteur Normand Racine, cardiologue, professeur titulaire et chef du Département de médecine de l'Institut de Cardiologie de Montréal affilié à l'Université de Montréal écrivait: «L'insuffisance cardiaque a été décrite pour la première fois en Chine vers l'an 5000 avant J.-C. par des sages nommés "chen-jen". Par contre, les Égyptiens furent les premiers à décrire la physiopathologie de l'insuffisance cardiaque dans le chapitre "Le Traité du cœur" du papyrus d'Ebers vers l'an 1550 avant J.-C. Nebamun, médecinprêtre du pharaon vers l'an 1400 avant J.-C., effectua une "visite à domicile" de courtoisie auprès d'un prince syrien soupçonné d'avoir des signes d'insuffisance cardiaque. L'histoire ne dit toutefois pas si ce dernier présentait une fonction systolique diminuée ou préservée. Il fallut attendre 3000 autres années avant d'avoir une description plus précise de la circulation sanguine par William Harvey en 1628. Néanmoins, la pharmacologie est demeurée plus que rudimentaire jusqu'à l'arrivée des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine au début des années 1970. Depuis, malgré une révolution pharmacologique importante, la prévalence de l'insuffisance cardiaque continue à croître. La prise en charge de cette maladie chronique est essentielle afin d'améliorer la qualité de vie de nos patients.»

La pharmacopée moderne a, en effet, amélioré de beaucoup tant la survie que la qualité de vie des personnes souffrant d'insuffisance cardiaque. Parmi les médicaments utilisés, notons: les bétabloquants, les diurétiques, les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensinogène (IECA), les antagonistes de l'aldostérone. Du côté de l'instrumentation médicale, il convient de souligner la possibilité d'implanter un stimulateur cardiaque artificiel (pacemaker) ou encore un défibrillateur, s'il y a un haut risque d'arrêt cardiaque. Bientôt, des vêtements «intelligents» seront en mesure de prendre le contrôle, si besoin, de ces instruments et même de communiquer avec des secours le cas échéant.

La greffe d'organe

D'un point de vue chirurgical, la greffe d'un cœur peut aussi s'avérer une solution. À cet effet, il convient ici de rappeler les débuts prometteurs, mais timides de la greffe d'organe.

Nous sommes en 1973, les greffes d'organes perdent en popularité à cause de trop brèves survies particulièrement dues aux rejets ou aux infections à la suite d'une immunosuppression trop intensive. Par exemple, le 3 décembre 1967, le Dr Chris Barnard réussit la première greffe cardiaque. La nouvelle fera le tour du monde. Cependant, son patient, Louis Washkansky, âgé de 55 ans, meurt 18 jours plus tard d'une infection pulmonaire à la suite des traitements immunosuppresseurs qu'il a dû subir pour pouvoir bénéficier de la greffe. Un chirurgien émérite allait donner ses lettres de noblesse à la ciclosporin. Il s'agit de Sir Roy Yorke Calne. Professeur de chirurgie à la célèbre université de Cambridge en Angleterre, il fut le premier à réaliser en Europe une greffe du foie en 1968. Après la fameuse présentation à la Société britannique d'immunologie, il est convaincu de l'efficacité de la cyclosporine pour contrer les rejets après une greffe. Il la teste d'abord sur un rat greffé et le succès est au rendez-vous. C'est ainsi qu'en 1978, il sera le premier à l'administrer à sept de ses patients à qui il venait de greffer un rein. Cinq quitteront l'hôpital avec un rein totalement fonctionnel. Ce sera suffisant pour convaincre les autorités de Sandoz d'entreprendre des essais cliniques sur une plus vaste échelle. Ainsi en novembre 1983, plus de 14 ans après l'échantillon de l'ingénieur Frey, la Food and Drug Administration américaine autorisa la mise en marché de la ciclosporine comme traitement antirejet. En somme, les efforts pour mener à bien les recherches sur la cyclosporine auront enfin porté fruit. Et le plus souvent, c'est la persévérance qui permettra l'obtention de ces résultats, en voici un autre exemple.

Ramipril: le produit de la deuxième chance

Lorsque Bernard Winicki est arrivé à la tête de la pharmaceutique Hoechst le 4 janvier 1965, à l'âge de trente ans, il était le plus jeune PDG d'une grande compagnie pharmaceutique. Et il savait déjà que chacun mérite une deuxième chance, particulièrement lorsqu'il s'agit de médicament. Jeune chercheur à la Faculté de pharmacie à Lyon, il avait découvert un nouveau médicament qu'il testa sur lui-même. Il faillit en mourir, ce qui ne le découragea pas le moins du monde, bien au contraire. Lorsqu'il prend les commandes de la compagnie Hoechst, il sait que le leur médicament vedette est le furosémide, un médicament qui avait été d'abord refusé par le directeur de la compagnie lorsqu'il fut présenté la première fois en 1959. Dans son livre autobiographique, Winicki relate ce qui s'est passé avant son arrivée chez Hoechst: «À quoi bon, disait-il (le président d'alors), perdre notre temps? N'est-ce pas un diurétique qui possède dans son noyau un groupement sulfamide et qui ressemble comme un petit frère à cet autre diurétique lui aussi sulfamide que les Américains venaient de découvrir 2 ans auparavant, en 1957, le chlorothiazide». Pourtant, le furosémide fut un succès commercial inédit pour Hoechst.

. En 1990, le ramipril fut donc mis en marché sous le nom de TriatecMD. Et ce fut un... échec.

C'est probablement pourquoi, à titre de PDG, il recommanda en 1988 la poursuite de la recherche sur le ramipril alors que le directeur américain de la compagnie n'y voyait aucun intérêt parce qu'il n'était selon lui qu'une copie de plusieurs autres médicaments existant comme l'elanapril que la multinationale Merck avait mis en marché avec succès quelques années plus tôt. En 1990, le ramipril fut donc mis en marché sous le nom de TriatecMD. Et ce fut un... échec.

Quand une deuxième chance ne suffit pas, il en faut une troisième

C'est probablement ce que pensait notre jeune PDG puisqu'au lieu de reléguer le médicament aux oubliettes, il décida d'organiser des concerts ateliers durant lesquels une heure de concert était présentée suivie d'une heure de communication sur l'angiotensine.

Cette troisième vie pour le médicament allait provoquer une rencontre fort instructive. En effet, à l'issue d'un de ces concerts, les professeurs Joël Ménard, spécialiste du système rénine-angiotensine et Philippe Passa, cardiologue et spécialiste du diabète demandèrent à M. Winicki de financer une recherche sur une utilisation possible du raminil contre le diabète et l'insuffisance cardiaque.

Et le ramipril a enfin trouvé sa voie

Hoechst finança donc en 1994 une première étude nommée Diabhycar (diabète - hypertrophie cardiaque) sous la gouverne des deux professeurs à laquelle participèrent plusieurs milliers de patients et une seconde étude du nom de Hope prit son envol un an plus tard pour des personnes ayant subi un infarctus du myocarde.

Et c'est enfin le succès. Les deux études avaient démontré sans incertitude qu'une prise quotidienne de ramipril arrêtait l'évolution de ces patients vers l'insuffisance cardiaque. Il ne faut donc pas toujours laisser la chance au coureur, mais plutôt laisser plusieurs chances au coureur.

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