Vers la fin des années 1970, bien des études avaient clairement établi un lien entre le niveau de pauvreté et la maladie. À l'époque, notre système de santé était en pleine transformation. Passant d'un statut privé à totalement et uniquement public, le système était littéralement avalé par l'État. Prenant acte de cette étude, le bon gouvernement créa des structures qui devaient «enfin» tenir compte de ce lien entre le niveau social et la maladie.
C'est de cette prémisse qui aurait pu être qualifiée d'opportuniste que, dans un premier temps, en 1974 furent créés les Centres locaux de services communautaires (CLSC). Puis, le ministère de la Santé fut fusionné à celui des Affaires sociales pour créer le méga-ministère de la Santé et des Services sociaux. Avec ce mariage forcé - certains le qualifieront même de contre-nature -, le MSSSQ prenait naissance le 20 juin 1985.
Mais force est de constater que cette union de la santé et des services communautaires représente un frein au bon fonctionnement de notre système.
Ainsi, les CHSLD (Centres d'hébergement et de soins de longue durée), les centres d'accueil, les résidences subventionnées pour personnes âgées, les familles d'accueil, etc., sont toutes des entités financées par l'État sous l'égide du système de santé. Est-ce vraiment son mandat que d'intégrer tout cet aspect social des personnes en perte d'autonomie ou présentant des conditions de vie exigeant un support collectif ?
Plusieurs argueront que cette clientèle est malade et, de ce fait, doit être intégrée à l'assurance maladie. Pourtant, la majorité des services qui leur sont prodigués ne traitent aucune maladie. Le vieillissement n'est pas une maladie. La perte d'autonomie n'a pas de composante potentiellement améliorable.
D'un côté, plusieurs affirment, souvent à juste titre, que l'aide financière octroyée à ces mesures sociales est insuffisante, car la santé prend toujours la plus grosse part du gâteau. De l'autre côté, on dira au contraire que l'argent consacré aux mesures sociales prive le système de santé de budgets pourtant nécessaires à son bon fonctionnement.
Un méga-ministère bien ficelé
Il faut admettre que de séparer aujourd'hui les services de santé des services sociaux serait un travail titanesque, tellement depuis 20 ans les rouages des uns se sont imbriqués dans ceux des autres. Un ancien président du Collège des médecins me disait qu'il était même impossible de décortiquer du MSSSQ les budgets qui étaient octroyés à la santé et ceux aux services sociaux. Tant et si bien que, de part et d'autres, plusieurs considèrent l'ensemble comme un immense et inépuisable pot de bonbons (l'expression n'est pas de moi, mais de notre ministre).
Tantôt ce sont des propriétaires de garderies qui utilisent des prête-noms pour accroître leur pactole, ailleurs ce sont des spécialistes qui encaissent une prime depuis des années, alors que leur hôpital n'offre plus les services reliés à cette prime ; ailleurs encore, ce sont des ristournes douteuses encaissées par les pharmaciens alors qu'au Québec, c'est connu, on paie les médicaments plus cher qu'ailleurs. Et dans la plupart des cas (si ce n'est dans tous les cas), les coupables ne sont jamais punis ou même inquiétés.
Notre système est tellement gigantesque que personne n'ose jeter la pierre à quelque coupable que ce soit, peut-être par crainte de provoquer un tsunami incontrôlable. Jeter un paver dans une mare provoque certes des vagues, mais un tremblement de terre dans un océan provoque un tsunami.
Il serait donc souhaitable, dans l'intérêt général, que les mesures sociales et celles concernant la santé soient administrées par des structures autonomes et séparées. Diviser pour régner, dit le proverbe.
La régionalisation
Autre voie de gestion : la régionalisation. Le Québec est grand et son territoire est inégalement peuplé. Les régions présentent des besoins collectifs parfois très différents en matière de ressources, et sont inégalement pourvus de services de santé adaptés à une communauté spécifique.
Le problème actuel réside surtout du fait que tous s'attendent à un même service «mur à mur» dans toutes les régions. La responsabilisation collective s'est éteinte à force de promesses non tenues, d'attentes non fondées et de résultats décevants.
Actuellement, toutes les décisions sont prises dans un système centralisateur qui veut plaire à tous et à tout prix. Les résultats décevants ne sont donc pas une surprise. Malgré la mise en place depuis belle lurette des régies régionales, rebaptisées en agences régionales, aucune autorité régionale n'a pu rallier sa communauté et, surtout, imposer une organisation spécifique issue d'un consensus régional. Espérons que la dernière réforme permettra aux CISSS d'instaurer cette régionalisation afin d'enfin mieux desservir nos régions.
Jusqu'à aujourd'hui, les structures régionales n'avaient comme mandat que d'exécuter et d'administrer les directives de Québec. Une véritable régionalisation consisterait à laisser le soin à ces nouvelles institutions (les CISSS) de définir les besoins propres de la région et de mettre en place des mécanismes pour répondre spécifiquement à ceux-ci. Ces besoins sont souvent bien différents d'une région à une autre.
Une gouvernance politique ne peut parvenir à laisser une telle autonomie à chaque région. Elle doit prendre des décisions qui viseront à plaire à tous les Québécois. Dans un tel contexte, il n'est guère surprenant qu'une région comme celle de Charlevoix se retrouve avec deux petits hôpitaux, alors qu'un seul hôpital de taille moyenne y aurait probablement gagné en termes de financement et d'organisation, mais surtout pourrait rendre plus de services à la région, car il saurait de par sa taille attirer plus de ressources humaines et technologiques.
Le Québec est unique mais aussi composé de collectivités parfois disparates. Les besoins des régions méritent d'être entendus. Tout comme les membres d'une même famille réussissent à satisfaire aux besoins de chacun, le Québec doit permettre à tous de s'exprimer et permettre à chacune des régions de définir ses besoins en santé à l'extérieur de ces structures souvent restrictives tant sur le plan financier que social.
En conclusion
Une définition claire des rôles de chacun des intervenants en santé et des orientations précises axées sur le long terme devra prévaloir à l'avenir sur les directives trop souvent électoralistes et politiques qui furent la règle depuis belle lurette.
Mais, honnêtement, je crains fort que la séparation des services sociaux de ceux de la santé et la mise en place d'une régionalisation efficace demeurent deux vœux pieux dont je ne verrai pas la réalisation de mon vivant. Et pourtant...
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