Qui paie décide

Avec deux projets de loi, le gouvernement du Québec a entrepris une réforme du réseau de la santé et des services sociaux. Le premier, qui est maintenant adopté, « prévoit la création, pour chaque région sociosanitaire, d'un établissement régional issu de la fusion de l'agence de santé et des services sociaux et de l'ensemble des établissements publics de la région, sauf pour la région de Montréal...». En résumé, le nombre d'établissements passe de plus de 180 à une trentaine.

Le deuxième projet de loi « prévoit notamment qu'un médecin omnipraticien doit assumer le suivi médical d'un nombre minimal de patients et qu'un médecin spécialiste doit recevoir en consultation, ailleurs qu'au service d'urgence d'un établissement, un nombre minimal de patients ».

Il ne s'agit pas ici de présenter une analyse de ces deux documents, mais plutôt de les situer dans le cadre d'un financement centralisé et de présenter différents modèles de déconcentration des réseaux.

Qui paie les violons choisit la musique

Il existe une différence fondamentale entre la décentralisation et la déconcentration du secteur public. Essayons de clarifier. Les unités sont décentralisées lorsqu'elles conservent le pouvoir de prendre des décisions autonomes, de même que la responsabilité de leur financement. Le seul réseau d'établissements décentralisés dans le secteur public québécois est celui des corporations municipales, dont la très grande part de leurs revenus provient de sources autonomes. Ce réseau implique une diffusion du pouvoir politique; elle comporte une responsabilité quant à la détermination de la quantité et de la qualité des services et quant à leur financement, même si ce réseau demeure encadré par différentes lois provinciales.

La déconcentration se réfère à une diffusion de la gestion sur le territoire, ce qui est parfois qualifié de décentralisation administrative. Les unités déconcentrées sont en très grande partie contrôlées et financées par l'autorité centrale, d'où leur manque d'autonomie. L'expression anglaise suivante s'applique très bien : He who pays the piper calls the tune. (Qui paie les violons choisit la musique - Qui paie, décide). Les réseaux d'établissements publics en santé et en éducation sont des exemples de déconcentration du secteur public.

Les assurances publiques pour les services des hôpitaux et des médecins ont provoqué la centralisation du système de santé et ce ne sont pas les mécanismes de régionalisation et de participation qu'on a voulu implanter qui ont modifié la situation.

Les présentes propositions de réformes reflètent cette situation, comme c'est d'ailleurs le cas depuis longtemps avec la centralisation des différentes négociations collectives.

Un problème d'agence

La déconcentration de tout réseau, comme celui de la santé et des services sociaux, implique essentiellement un problème d'agence ou de définition de mandat entre le principal, le gouvernement qui finance avec une information incomplète, et les agents ou les mandataires, les établissements et les groupes qui sont sur le terrain. De plus, comment peut-on concilier l'offre effective des institutions déconcentrées des réseaux ou des agents avec la demande effective de l'administration gouvernementale ou du principal ?

Dans un régime où le consommateur n'assume pas les coûts et où le budget est fonction de la quantité produite, l'organisme déconcentré fait face à une demande implicite beaucoup plus élastique ou plus intense que ne le perçoit le principal ou l'administration centrale. Dans la mesure où une unité de production supplémentaire accroît le budget de l'institution déconcentrée, les unités de production ont tendance à choisir un niveau plus élevé de production que ne l'avait prévu le planificateur.

Différents modèles de déconcentration

Il est plus facile de déceler un problème d'agence ou de relation d'agent-principal que de trouver la façon d'en minimiser l'importance. Julian Le Grand, conseiller de l'ancien premier ministre anglais Tony Blair spécialement sur le National Health Service, réfère à quatre modèles pour améliorer la fourniture des services publics. Ce sont la confiance, l'autorité, la prise de parole et la concurrence. Il s'agit ici de résumer quelques caractéristiques de chaque modèle avec applications au réseau de la santé.

La confiance : Les professionnels et les gestionnaires oeuvrant dans les services publics sont ici jugés dignes de confiance pour fournir un service de qualité recherché par la clientèle. Ils seraient alors très peu motivés par leurs propres intérêts. C'est ainsi qu'au moment de l'entrée en vigueur de l'assurance publique des soins médicaux, les médecins conservèrent une complète autonomie et un paiement à l'acte malgré la présence d'un payeur unique.

L'autorité : Si le premier modèle de fourniture des services publics manifestait la confiance du principal envers les agents producteurs, le second modèle, l'approche du command-and-control, serait basé sur la méfiance du principal. Ce dernier montre son autorité en dictant aux agents des normes de qualité ou des objectifs à atteindre.

C'est la direction prise par le projet de loi 20 pour les services des médecins. Elle est démoralisante pour des personnes hautement qualifiées désirant conserver une autonomie dans leurs décisions. De plus, elles prendront différents moyens pour contourner les directives.

La prise de parole : Les utilisateurs de services peuvent communiquer leur mécontentement à différentes instances. Les commissions Castonguay et Rochon sur le secteur de la santé voyaient la participation comme un instrument important pour l'amélioration du système. Ce n'est pas le cas.

Si la mobilité découle d'une décision individuelle, la contestation verbale demande une action collective pour être productive. Le produit de l'action collective s'apparente à un bien public avec tous les problèmes d'incitation à la participation et de déséquilibre de consommation que cette sorte de bien comporte. La contestation verbale comporte des coûts qui en limitent l'efficacité comme méthode d'expression des préférences des clientèles avec la présence d'une majorité rationnellement silencieuse.

La concurrence : Ici, les utilisateurs choisissent le service qu'ils attendent parmi ceux offerts par des fournisseurs en situation de concurrence. L'expression des préférences s'exprime par la défection (ou le vote par les jambes) au lieu de la prise de parole.

Partiellement pour des raisons historiques, les institutions des réseaux de l'éducation demeurent plus ouvertes à la concurrence et aux choix que les réseaux de la santé et des services sociaux. La fusion des organisations, issue de la loi récemment adoptée, ne va sûrement pas dans cette direction.

Conclusion

Les quatre modèles avancés par Le Grand pour améliorer la fourniture des services publics eurent leurs applications dans les réseaux publics québécois. Chaque modèle a ses failles auxquelles il faut ajouter les lacunes du processus politique. Cela provoque un effet balancier dans le temps entre les divers modèles.

Le fait demeure : He who pays the piper calls the tune.