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Un instrument de 33 centimètres oublié dans l'abdomen d'une patiente

Une découverte qui surprend!

28/06/2017 06:34 EDT | Actualisé 28/06/2017 12:53 EDT
Rapport médical / Radio-Canada

Après une opération pour un cancer à l'ovaire, Sylvie Dubé se plaint de douleurs lancinantes pendant plusieurs semaines... jusqu'à ce que des médecins découvrent qu'un outil chirurgical a été oublié dans son abdomen. Un incident que le CHUM qualifie d'exceptionnel.

Un texte de David Gentile

Les 10 derniers mois ont eu des allures de chemin de croix pour Sylvie Dubé.

Après avoir noté un important gonflement de l'abdomen, elle reçoit le diagnostic de sa médecin en octobre 2016.

« Elle m'annonce que c'est un cancer à l'ovaire », relate Mme Dubé.

Elle passe l'hiver en chimiothérapie, avant de subir une hystérectomie le 14 mars dernier. L'opération a lieu à l'hôpital Notre-Dame du Centre hospitalier de l'Université de Montréal.

Dès le réveil, elle est saisie par la douleur. Une douleur qui touche non pas l'abdomen, lieu de l'intervention, mais une de ses épaules.

« C'était comme un coup de couteau », décrit la Montréalaise. Les infirmières et son médecin lui indiquent qu'il est fréquent qu'une hystérectomie provoque des douleurs ailleurs qu'à l'abdomen.

Sylvie Dubé commence alors à chercher des solutions. D'abord chez un physiatre.

« Il me fait passer des radiographies de l'épaule. Tout est normal », se souvient-elle.

Dans les semaines qui suivent, elle prend des anti-inflammatoires et reçoit une douzaine d'injections de cortisone. Des médicaments qui s'ajoutent à ceux de sa chimiothérapie, qu'elle reprend le 4 mai.

La douleur va alors en augmentant, et son anxiété aussi.

« C'est là et ça se promène. De la côte à l'épaule, de la côte à l'épaule », décrit-elle.

Alain Cadieux, qui est son partenaire depuis 35 ans, souffre de la voir dans pareil état. « Quand ta blonde pleure parce qu'elle dit : "Ça fait vraiment trop mal", c'est vraiment tough », dit-il.

Découragé, le couple se rend à l'urgence de l'hôpital Notre-Dame du CHUM le 22 mai.

Un examen d'imagerie médicale est demandé par la médecin de l'urgence. Les radiologistes, stupéfaits, annoncent rapidement les résultats à Sylvie Dubé.

Elle me dit : "On voit une plaque métallique de 30 centimètres dans votre abdomen." J'ai dit : "J'ai pas de plaque métallique dans mon abdomen!"Sylvie Dubé

Son conjoint, qui est sur place, est abasourdi.

« J'essayais de calculer et je me disais : "Trente-trois centimètres... C'est gigantesque!" » relate Alain Cadieux.

Le rapport médical est clair. On y indique que l'instrument en question, une lame malléable, a été « laissé en place au cours de la chirurgie du mois de mars 2017 ».

La lame malléable sert à protéger les intestins lors de la fermeture du péritoine, la membrane qui assure la protection des organes situés dans l'abdomen.

Sylvie Dubé est opérée le 25 mai. On lui ouvre à nouveau l'abdomen pour retirer la lame quelques jours après une autre séance de chimiothérapie.

Pour le moment, on ne sait pas ce qui s'est passé, ni qui est responsable de cette erreur.

L'erreur d'une infirmière en cause?

« Ça reste quelque chose d'exceptionnel », affirme le docteur Charles Bellavance, directeur des affaires médicales et universitaires au CHUM.

L'établissement a lancé une vérification pour comprendre ce qui est arrivé.

M. Bellavance rappelle qu'il y a « beaucoup de précautions qui sont prises autour d'une intervention chirurgicale ».

Les hôpitaux québécois ont tous des procédures assez semblables pour éviter d'oublier des objets dans le corps des patients. On fait, à voix haute, un décompte de tous les instruments chirurgicaux et des compresses avant l'opération. La même procédure est répétée après l'intervention. Si le nombre est différent, on procède à une radiographie avant que le patient ne quitte la salle d'opération.

Pas question pour le CHUM de blâmer le médecin ou qui que ce soit d'autre pour l'instant.

« C'est un travail d'équipe. On évalue tout ce qui s'est passé », affirme M. Bellavance.

Mais plusieurs sources indiquent que ce sont les infirmières qui sont responsables de ces décomptes.

Ce genre d'incident est rare, mais le Québec serait la pire province du Canada à ce chapitre. Sur 100 000 interventions médicales et chirurgicales, on compte au Québec 11,6 cas de corps étrangers laissés dans l'organisme.

La moyenne canadienne est de 8,6, et celle de l'Ontario de 7,5.

Rien n'indique que la situation est pire au CHUM qu'ailleurs au Québec. Mais Sylvie Dubé et son conjoint ont porté plainte au CHUM pour améliorer les choses.

« Pour que ça bouge le plus vite possible. Notre but, c'est ça », dit Alain Cadieux.

Le CHUM modifie ses procédures

En réponse à l'incident, des changements ont effectivement été apportés aux procédures du CHUM.

Un aide-mémoire présentant des ajustements à la procédure de comptage et de recomptage a été élaboré et diffusé aux équipes de chirurgie. De plus, cette procédure sera bonifiée, et un suivi de l'implantation de ces modifications sera effectué régulièrement.

La direction du CHUM mentionne par ailleurs que l'analyse de l'incident se termine, et que des rencontres sont à venir.

« On sympathise avec la patiente. C'est certain qu'il y a des correctifs qui sont apportés », déclare le docteur du CHUM, Charles Bellavance.

La douleur à l'abdomen a enfin disparu pour Sylvie Dubé. Solide dans l'épreuve, elle refuse de penser que ses déboires ont pu nuire à son traitement contre le cancer.

« Depuis ce diagnostic-là, on a pris le côté du positivisme », dit-elle.

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