Deux patients morts étouffés dans un CHSLD

Deux patients sont morts étouffés en mangeant des sandwichs dans le CHSLD Champlain-Marie-Victorin, à Montréal, selon ce que révèlent deux rapports émis par des coroners.

Le premier drame s’est produit le 26 août 2014, lorsqu’une dame de 73 ans, Denise Émond, atteinte de démence et sous la curatelle publique, est morte étouffée en mangeant un sandwich donné par une préposée.

Selon le rapport du coroner qui vient d'être rendu public, la consigne était claire: madame Emond est «à risque d’étouffement et ses repas doivent lui être servis sous forme de purée».

La préposée a été congédiée et, selon ce que TVA Nouvelles a appris, a reproché à son syndicat de ne pas l'avoir défendue.

À la suite de cette tragédie, la direction a demandé aux nutritionnistes du centre «d’effectuer des tournées à l’heure des repas et ainsi mettre à jour les connaissances des préposés aux bénéficiaires quant aux différentes diètes», écrit le coroner.

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Malgré cela, un peu plus de deux mois plus tard, le 9 novembre 2014, un autre résidant, Yvon Duguay, âgé de 79 ans, est mort lui aussi étouffé en avalant un sandwich offert par un préposé.

Le préposé ne connaissait pas bien le résident, étant donné qu'il occupait un poste temporaire dans son unité. Il a tout de même été congédié.

M. Duguay «devait absolument recevoir une diète hachée avec liquide clair pour alléger la consistance des aliments».

«Or, même dans le dossier patient, qui devait être révisé au minimum aux trois mois, il n’est pas fait mention de la consistance des aliments à servir à M. Duguay», poursuit le coroner.

Au cours des trois dernières années, une vingtaine de personnes âgées auraient connu le même sort dans des centres d'hébergement du Québec.

«Et j'en appelle au ministre pour qu'on puisse corriger ce genre de chose dans les CHSLD, c'est trop important», estime Pierre Blain du Regroupement provincial des comités d’usagers.

Manque de communication?

Tous les résidents doivent être vus par une nutritionniste à leur arrivée en centre. Mais, dans un des deux cas, il semble qu’un manque de communication entre les divers intervenants ait mené à un décès.

«On a tout de suite mis en place des capsules de formation pour rehausser les connaissances de nos gens», a assuré Hélène Fortin, directrice régionale Montréal-Outaouais, chez Groupe Champlain.

Même si les menus des repas sont adaptés à chaque patient, en fonction de la capacité de chacun de mâcher, les drames sont survenus à la période des collations.

«En dehors des temps de repas, ils demandent des collations et souhaitent manger quelque chose. Notre objectif est de s’assurer que nos employés sont très vigilants par rapport à la sécurité alimentaire», a ajouté la directrice régionale du centre.