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Injuste de sanctionner le personnel pour une mort dans une salle d'attente

13/09/2013 08:30 EDT | Actualisé 13/11/2013 05:12 EST

WINNIPEG - Le rapport de l'hôpital de Winnipeg où est mort un homme après qu'il eut passé 34 heures dans la salle d'attente conclut qu'il serait «injuste» de sanctionner les 17 employés qui ont vu l'homme.

L'enquête interne a été conduite par l'Office régional de la santé de Winnipeg un mois après que Brian Sinclair soit décédé alors qu'il attendait des soins au Health Sciences Centre, en septembre 2008.

Le rapport conclut qu'il s'agit d'une conjoncture d'événements exceptionnels et que jamais auparavant un patient n'avait succombé avant même d'être passé au triage. Toutefois, il serait inapproprié et injuste de sanctionner sur une base disciplinaire les membres du personnel pour de telles failles dans le système, dit le document.

M. Sinclair a été référé à la salle d'urgence de l'hôpital par une clinique locale parce qu'il n'avait pas uriné depuis 24 heures.

Sur des vidéos captées par les caméras de sécurité, l'homme, un double-amputé d'origine autochtone de 45 ans, est poussé dans un fauteuil roulant jusque dans le département d'urgence. Il parle avec un employé du triage, qui prend des notes sur un bout de papier avant que M. Sinclair ne roule lui-même jusque dans la salle d'attente. Ce papier n'a jamais été retrouvé.

Le patient a vomi sur lui-même à plusieurs reprises alors que son état se déteriorait. Quelque 17 membres du personnel ont observé l'homme, sans toutefois lui demander s'il attendait de voir un docteur. Le rapport affirme qu'ils ont tous imaginé différentes raisons expliquant sa présence dans la salle.

«Tragiquement, les membres du personnel n'ont que peu ou pas communiqué ces raisons entre eux et M. Sinclair n'a été ni trié, ni traité durant ce temps», dit le rapport.

M. Sinclair est éventuellement mort dans la salle d'attente d'une infection de la vessie traitable causée par un cathéter bloqué.

Les employés présents lors de l'attente de M. Sinclair devront témoigner devant la commission d'enquête qui reprendra en octobre. La famille du défunt a témoigné au mois d'août.

M. Sinclair a perdu ses deux jambes, victime de gelures en 2007, après avoir été découvert gelé sur les marches d'une église en plein coeur de l'hiver.

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