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Selon un expert, Lac-Mégantic est un cas typique de «normalisation de la déviance»

14/07/2013 12:03 EDT | Actualisé 13/09/2013 05:12 EDT

MONTRÉAL - La tragédie de Lac-Mégantic est le résultat d'une série de pratiques imprudentes que l'on a acceptées au fil des ans, au point de ne plus les considérer comme un risque.

«On a couru après», résume simplement Jean-Paul Lacoursière, professeur de génie chimique à l’Université de Sherbrooke et expert dans la gestion des risques majeurs.

Selon lui, la catastrophe est un cas typique de ce qui a été identifié par l'auteure américaine Diane Vaughn comme étant la «normalisation de la déviance», un phénomène qui traverse l'ensemble des opérations de la Montreal, Maine and Atlantic Railway (MMA).

Dans un ouvrage intitulé «The Challenger Launch Decision», publié en 1997, Mme Vaughn, chercheure de l'Université Columbia, avait expliqué que l'explosion de la navette Challenger en 1986 était survenue en raison d'un problème pourtant connu avec les réservoirs de carburant, un risque que l'on avait décidé d'accepter parce qu'il n'avait pas entraîné de catastrophe jusque-là.

Dans son ouvrage, elle définit ainsi le phénomène: «La normalisation sociale de la déviance signifie que les gens au sein d'une organisation deviennent tellement habitués à des comportements déviants qu'ils ne les considèrent plus comme étant déviants, malgré le fait qu'ils outrepassent largement leurs propres règles de sécurité élémentaire.»

Selon M. Lacoursière, ces comportements déviants sont multiples et facilement identifiables chez MMA, à commencer par le fait de stationner un train au sommet d'une côte.

«À chaque fois que l'on accepte de prendre des raccourcis on se place à risque, explique-t-il. Ici, on a accepté, on a normalisé la déviance. Ils se sont stationnés là pendant 13 ans et il ne s'est jamais rien passé. Ça prend juste une fois. Et on a vu la conséquence.»

Certes, il y a eu une série d'événements qui ont précédé la catastrophe, notamment un incendie dans la locomotive à Nantes avant que le train ne s'emballe. Mais, bien que l'on ne sache pas encore quelles manoeuvres d'immobilisation du train ont été effectuées, la décision de la compagnie de n'avoir qu'un seul employé représente un autre risque inutile.

«C'est pour ça qu'il y a deux pilotes dans une cabine de contrôle. Un est là pour vérifier l'autre et vice-versa parce que les gens ne sont pas parfaits. Le chauffeur de locomotive peut oublier des choses. Or, il ne faut pas être vulnérable à l'oubli. Il faut qu'il y ait suffisamment de redondance pour éviter qu'on se plante.»

Et la liste des risques ne s'arrête pas là. M. Lacoursière note que les wagons-citernes utilisés - à simple paroi d'une épaisseur de seulement 1,1 centimètre - sont beaucoup trop fragiles pour transporter des matières inflammables.

«Aujourd'hui, avec l'expérience que l'on a, il est certain que ce type de wagon n'est pas la bonne pièce d'équipement pour transporter le genre de produit que l'on transportait», soutient-il, faisant valoir que le propane doit maintenant être transporté dans des wagons à double paroi, une de 2,5 centimètres à l'intérieur entourée d'une couche d'isolant elle-même recouverte d'une paroi extérieure de 1,1 centimètre. Il se dit convaincu que ce genre d'équipement aurait permis de sauver des vies.

«S'il y avait eu des wagons isolés à double paroi, on peut prendre pour acquis que ç'aurait été moins pire, que les gens auraient eu le temps d'évacuer parce que les wagons n'auraient pas explosé aussi vite.»

Même si l'on accepte le risque que représentent ces wagons, il souligne qu'on les retrouve habituellement dispersés dans un convoi. Encore une fois, ici, on a accepté un risque beaucoup trop grand en ayant un train composé uniquement de 73 wagons de pétrole.

Et ce n'est pas tout.

«Regardez la voie ferrée; il y a de l'herbe haute là-dedans, note l'expert. C'est un signe que ça ne va pas bien du côté de l'entretien. Comment sait-on dans quel état sont les dormants en-dessous?»

Pour s'assurer que son propos est bien saisi, il reprend le tout dans une énumération qui donne froid dans le dos: «On empile beaucoup de wagons remplis de produits inflammables; on utilise des wagons qui sont fragiles; on le stationne dans le haut d'une pente; la locomotive doit être en marche pour faire fonctionner les freins mais on l'éteint parce qu'il y a un feu et on ne la remet pas en marche. Il faut que les freins à main soient mis en position. On ne sait pas s'ils ont été mis correctement en position ou non, mais cela a peu d'importance en réalité puisqu'on sait que les gens peuvent oublier, surtout quand il n'y a qu'une seule personne dans la locomotive. Si elle fait une erreur, nous sommes vulnérables.»

Dans ce contexte, le professeur Lacoursière estime qu'Ottawa fait fausse route en laissant l'industrie s'autoréglementer.

«Il faut encadrer l'industrie. Il faut une inspection rigoureuse et les sanctionner si ce n'est pas correct.»

Selon lui, Ottawa doit prendre exemple sur les secteurs de l'industrie aérienne et de l'industrie nucléaire, où les mesures de sécurité sont sévères et la redondance est acquise.

«On n'investit pas suffisamment pour fournir l'inspection rigoureuse qui est requise et imposer des sanctions. Il faut une réglementation et, surtout, il faut l'appliquer et sanctionner quand ça ne fait pas l'affaire. Vous ne pouvez pas opérer convenablement? On ne vous tolérera pas.»

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