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Écrasement du vol Rio-Paris: le rapport final formule 25 nouvelles recommandations

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AIR FRANCE
AP

LE BOURGET, France - Le rapport final du Bureau d'enquêtes et d'analyses (BEA) sur l'accident du vol AF447 Rio-Paris le 1er juin 2009 fait une série de 25 nouvelles recommandations, ont annoncé ses responsables lors d'une conférence de presse. Huit d'entre elles concernent la formation des pilotes et cinq autres la certification des avions.

Dans son rapport, le BEA liste en effet une série de facteurs techniques et humains qui ont conduit à la chute de l'appareil dans l'Atlantique. L'accident avait fait 228 morts.

Retraçant les dernières minutes du vol, Alain Bouillard, le directeur de l'enquête, a expliqué que l'équipage n'avait «jamais compris» que l'avion décrochait après la perte d'indications de vitesse, liée au givrage des sondes Pitot, et la déconnexion du pilotage automatique. Lorsque l'appareil a chuté, le pilote aux commandes a cabré (pour lever le nez de l'avion) alors qu'il aurait dû piquer.

Si l'obstruction des sondes Pitot est «l'élément déclencheur», la déstabilisation de la trajectoire de l'avion est un élément «très important», a-t-il noté. Selon Sébastien David, chef du groupe de travail Facteurs humains, dans des cas antérieurs où le pilote automatique s'était désengagé, «les équipages n'ont rien fait et l'avion a récupéré sa trajectoire de vol».

Dans les dernières minutes de vol, l'appareil est entré dans un «décrochage prononcé, annoncé par l'alarme de décrochage et de fortes vibrations», selon Alain Bouillard. «Le commandant de bord est arrivé dans le poste de pilotage en ayant certainement entendu l'alarme de décrochage et perçu les fortes vibrations. Il n'a pas non plus diagnostiqué la situation de décrochage», a-t-il rapporté.

«À ce stade de l'événement, seul un équipage extrêmement déterminé et ayant bien compris la situation aurait pu tenter de ramener l'avion dans son domaine de vol, a observé Alain Bouillard. En l'occurrence, l'équipage était dans un état de perte quasi-totale de gestion de la situation».

Pour expliquer ces événements, le BEA met en avant «une combinaison (de) facteurs». D'abord, les mécanismes de retour d'expérience «n'ont pas permis à travers les événements antérieurs de détecter la non-application récurrente de la procédure relative aux anomalies de vitesse et d'y remédier».

Le BEA pointe aussi «l'absence d'entraînement à haute altitude, au pilotage manuel et à la procédure relative aux anomalies d'indication de vitesse». Il met aussi en avant le travail d'un équipage «affaibli par l'effet de surprise et l'incompréhension de la situation».

Alain Bouillard a également cité «l'absence d'indications claires dans le poste de pilotage de l'incohérence des vitesses identifiées». «L'équipage a eu de nombreux messages mais aucun ne l'a guidé vers la procédure adaptée», a-t-il souligné.

En outre, l'équipage n'a pas pris en compte l'alarme de décrochage. Pour l'expliquer, le BEA avance plusieurs explications possibles. Parmi elles, «la faible exposition dans le cadre de leur formation et de leur entraînement (...) à l'alarme de décrochage et au décrochage». En outre, les «indications du directeur de vol (ont pu) conforter l'équipage dans ses actions bien qu'inappropriées».

Les recommandations du BEA concernent la formation et l'entraînement des pilotes, notamment au cas de situation dégradées.

Dans un communiqué, Air France a estimé que «le rapport du BEA décrit un équipage qui agit en fonction des informations fournies par les instruments et systèmes de bord, et du comportement de l'avion tel qu'il était perceptible dans le cockpit: indications des instruments, déclenchements et arrêts des alarmes, bruits aérodynamiques, vibrations de l'appareil, etc».

«La lecture qui en a été faite ne leur a pas permis d'appliquer les actions appropriées. Dans cet environnement de pilotage dégradé, l'équipage, rassemblant les compétences du commandant de bord et des deux officiers pilotes de ligne, est resté engagé dans la conduite du vol jusqu'aux derniers instants», insiste la compagnie, qui «tient à rendre hommage à leur courage et à leur détermination dans ces conditions extrêmes».

Air France assure par ailleurs que sa «démarche permanente d'amélioration de la sécurité de ses vols (lui) a déjà permis de mettre en oeuvre par anticipation l'essentiel des recommandations du rapport relevant de l'initiative des opérateurs, telle que l'évolution des programmes de formation des équipages, et de lancer plusieurs initiatives novatrices».

De son côté, le constructeur aéronautique Airbus «prend acte» de la publication du rapport final, assurant dans un communiqué qu'il «a déjà commencé à travailler au niveau industriel afin de renforcer les exigences relatives à la résistances des sondes Pitot et en apportant un support actif aux fonctions associées».

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